慢性心衰患者器械治疗进展

作者:王智勇[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]

  国内外心衰患病率和死亡率均较高。在美国,每年有400_500万人罹患心衰。我国流调资料显示,35--74岁人群中心衰患病率0.9%。虽然以B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮受体拮抗剂为基石的药物治疗给患者带来益处,托伐普坦、依伐布雷定等为心衰的治疗提供了更多的药物选择,但尚不能完全控制慢性心衰患者病情的进展。据统计,中重度心衰患者5年内死亡率达30—50%。随着医学技术的发展,器械已成为治疗心衰的重要方式。现综述如下。


一、心脏再同步治疗


  20 世纪 80 年代 Grines 等应用核素心室显像定量描述局部心肌运动功能的方法揭示了左束支阻滞患者舒张期充盈缩短的原因及室间隔运动对左心室射血分数( LVEF) 的影响。1987 年,Mower 提出了明确针对心力衰竭治疗的“双心室起搏”概念并注册了专利。 Bakker 团队随后使用了双腔起搏器与 Y 形适配器完成了双心室起搏。 1993 年起,他们先后对 12 例心力衰竭患者进行了治疗。 结果显示,双心室起搏可改善左心功能,提高整体机能。 Cazeau 等阐明的完全静脉系统植入 CRT 与 Auricchio 等发明的导线技术共同开启了 CRT 的新时代。CARE—HF和COMPANION研究证实了CRT能使中到重度心衰患者(NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级)明显获益。MADlT-CRT、REVERSE和RAFT等研究,集中观察CRT对轻到中度(NYHA I及Ⅱ级)心衰患者临床效应,结果表明CRT亦可使此类轻中度心衰患者获益。2002年到2012年间,心脏再同步治疗适应证的指南也发生了较大的改变。2013年ACCF/AHA心衰治疗指南对CRT制定了适应证_1:(1)患者在接受最佳药物治疗的基础上,NYHA分级Ⅱ、Ⅲ级或非卧床Ⅳ级,左室射血分数(LVEF)≤35%,窦性心律、左束支传导阻滞(LBBB)伴QRS≥150 ms(I,A);(2)患者在接受最佳药物治疗的基础上,NYHA分级111级/非卧床Ⅳ级,LVEF<35%、窦性心律、非LBBB伴QRS≥150 ms(II a,A);(3)患者在接受最佳药物治疗的基础上,NYHA分级Ⅱ、Ⅲ级或非卧床Ⅳ级,LVEF≤35%、窦性心律、LBBB伴QRS 120~149 ms(Ⅱa,B);(4)患者在接受最佳药物治疗的基础上,LVEF≤35%的心房颤动患者,同时下列情况之一:①需要心室起搏或满足CRT治疗的其它标准;②房室结消融或应用药物控制心率,可以保证近乎100%为心室起搏(I/a,B);(5)患者在接受最佳药物治疗的基础上,LVEF≤35%,同时需要接受起搏器新植入或更换,且预期心室起搏>40%(Ⅱa,C);(6)患者在接受最佳药物治疗的基础上,NYHA分级Ⅲ级或非卧床Ⅳ级,LVEF≤35%、窦性心律、非LBBB伴QRS 120~149ms (Ilb,B);(7)患者在接受最佳药物治疗的基础上,NYHA分级Ⅱ级,LVEF≤35%、窦性心律、非LBBB伴QRS≥150 ms(1Ib,B);(8)患者在接受最佳药物治疗的基础上,NYHA分级I级的缺血性心衰患者,LVEF≤30%、窦性心律、LBBB伴QRS≥150 ms(1I b,C)。 我国的 CRT 临床治疗工作始于 1999 年。并专门成立了CRT工作委员会进行推广。经过 20多年的努力,CRT 的应用已初具规模,成为慢性心力衰竭患者的重要的有效治疗手段。目前存在的问题:(1)心脏再同步治疗无应答: 临床实践中观察到的 33% 植入 CRT 患者无血流动力学改善的临床表现。手术成功不意味着治疗效果好。困难在于缺乏与临床结局紧密关联的替代指标。(2)传统的左室电极会因静脉血管变异、膈神经刺激、起搏阈值高、左室导线不稳定、心尖部起搏等问题影响CRT治疗效果。近年,CRT 技术的最新进展是左心室多位点起搏技术(MPP),它结合人体左心室四级导线,提供左侧心室双位点起搏。获得多种左心室起搏向量,在植入中以及植入后能够到达存活的和/ 或最晚激动的心肌,显著改善人体血流动力学,提升 CRT 的反应率 ,应用前景广阔 。


  综上所述,目前 CRT 治疗已经发展为是与药物治疗一样重要的治疗方法。 应该努力增加 CRT 的临床应用,造福更多的心力衰竭患者。


二、埋藏式心脏复律除颤器


  猝死是心衰患者重要死亡原因。慢性心衰患者由于存在心肌纤维化、心肌细胞肥大等可能导致心律失常的病理基础,加上体液因子及自主神经等改变的作用,易发生室性心动过速和(或)心室颤动,导致心源性猝死。70%的猝死原因与室性心律失常相关。MERIT-HF试验证实30%~50%的心衰患者死于心律失常导致的猝死。 ICD自1969年动物实验成功,1980年成功用于临床,到现在已历经30年,挽救了大量患者生命。目前ICD植入最大的难点在于如何正确挑选ICD获益最大的心源性猝死高危患者。此外,价格昂贵、医保政策等仍是ICD使用受限的主要原因。


三、永久希氏束起搏(permanent His bundle pacing,PHBP)


  永久希氏束起搏是能模拟正常心室激动和传导的起搏方式,可最大限度实现心室的电 - 机械同步,是生理性起搏的最佳方式。PHBP 概念问世已近 20 年,随着特殊鞘管及专用导线的问世,PHBP 逐渐被起搏医生所接受,并越来越多地应用于临床实践,尤其在心力衰竭患者中取得了令人惊奇的临床疗效。韩宏伟等回顾性分析了尝试希氏束起搏的心衰患者 22 例,其中 14 例成功永久希氏束起搏。临床疗效:14 例 PHBP 成功患者心功能均有不同程度改善,表现类似 CRT 超反应。美国心脏协会(AHA)2016年会上黄伟剑教授公布了其中 42 例房颤合并心衰患者 HBP 加房室结消融的治疗成果,所有患者随访3~6 个月后 LVEF 和 LVEDD 几乎完全恢复正常。近年的临床实践证实:PHBP 可纠正 LBBB 并显著改善心功能。尤其适用于心衰合并 LBBB 的 CRT 无反应及左心室导线无法植入的患者,临床试验结果显示 PHBP 对心衰合并 LBBB 患者的治疗作用不劣于甚至优于 CRT 治疗。但PHBP 学习曲线长,获得导线固定的可靠性及起搏阈值的稳定性上难度大,临床大力推广尚需时日。


四、左心室辅助装置(1eft yentricular assist device,LVAD)


  LVAD是指用人工制造的机械装置,部分或完全替代心脏的泵血功能。保证全身组织、器官的血液供应。主要用于心脏手术后心功能不全、心脏移植前的临时支持以及晚期心衰的永久支持治疗。1966年,DeBakey等在双瓣置换术患者中植入血泵,成为心脏术后首例使用左心辅助装置(LVAD)的成功病例。REMATCH试验纳入280例不适合移植术治疗的终末期心衰患者,心功能Ⅳ级、LVEF≤25%,结果显示植入LVAD后1年生存率为56%,该结果首次证明对于不适合移植术治疗的终末期心衰患者,植入LVAD比传统内科治疗可明显提高患者存活率。ADVANCE研究进一步肯定了小型LVAD在终末期心衰行心脏移植前过渡期的治疗作用,研究结果表明,接受小型LVAD治疗的晚期心衰患者180 d生存率为91%,360 d生存率为84%,生活质量评分明显改善,其不良事件发生率亦相对较低。因此,2012年ESC及2013年ACC/AHA心衰指南均对LVAD的临床应用做了相应推荐。现主要用于:①心脏移植的过渡治疗;②康复的过渡治疗③重度心衰或终未期心衰患者,不适宜心脏移植者。

 

五、心脏收缩力调节器(cardiac contractility modulation,CCM)


  是一种特殊的起搏器。用来治疗QRS波时限正常,无心室收缩不同步的心功能不全患者。该起搏器于2001年首次植入人体。该起搏器能够发放心脏收缩力调节(CCM)信号——对心肌进行绝对不应期刺激以加强心肌收缩力,改善心功能不全。FIXHF研究是目前CCM治疗心衰最大规模的多中心、随机、对照研究,结果显示CCM治疗组没有增加不良事件发生率。另外,Kuschyk等于2015年也公布了一项单中心、回顾性研究结果,81例接受CCM治疗(34.2±28.0)个月的心衰患者,利用标准化预测模型,与药物治疗组相比,CCM治疗组病死率降低。除了单独应用CCM治疗心衰外,也有研究者将CCM与CRT联合应用治疗心衰患者,2008年,Nagele等对于CRT无反应的患者联合应用CCM,患者血流动力学和临床症状均有所改善,证实了两项治疗方法同时应用的可行性,但还需要更多试验数据的支持。


六、降落伞装置


  心力衰竭易导致室壁瘤,采用微创介入方法,将“降落伞 -PARACHUTE”经股动脉入路,通过导管“降落”到左室心尖部,将室壁瘤封堵,将异常运动的室壁隔离开,从而减少左室容积,改善心力衰竭患者临床症状及心功能 。中国首次完成 是在 2013 年 10 月 9 日于北京大学第一附属医院。国内首个多中心、前瞻、单组临床评价 Parachute 经皮介入左心室隔离系统的安全性和有效性临床试验已于 2014 年 9 月开始。


  另外,近年来出现的迷走神经刺激(cervical vagal nerve stimulation,VNS)、肾去交感神经术(renal sympathetic denervation,RDN)、)以及经皮心室重建术等,已经应用于临床或处于早期临床阶段,尚需要更多地循证医学证据的支持。


    2018/8/27 9:18:52     访问数:398
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