基层医院STEMI直接PCI策略

  急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的主要措施包括溶栓和直接经皮冠脉介入治疗术(PPCI),较少进行CABG。相比溶栓治疗,PPCI治疗具有更高的血管开通率和较少的冠脉再闭塞率,能明显改善患者预后,目前,对STEMI患者尽早行PPCI开通梗死相关血管(IRA)是公认的治疗策略。然而,对于合并多支血管病变(MVD)的STEMI患者,选择何种血运重建策略,是单纯开通非梗死相关血管(non-IRA),还是同时对MVD完全血运重建,以及血运重建时机如何选择,一直是STEMI患者PPCI治疗领域存在争议的一个话题。基于早期的研究结果,传统观点和指南均建议PPCI时仅处理IRA ,必要时再择期处理non-IRA,而不推荐PPCI时同时处理non-IRA。但随着技术和经验的积累、介入器材的改进,以及新型抗栓药物的广泛使用,特别是PRAMI、CvLPRIT及DANAMI-3 PRIMULTI研究结果的公布,完全血运重建策略在PPCI中的应用重新受到关注。随着我国胸痛中心建设的快速推进,PPCI用于STEMI救治已逐渐普及到县级医院,但由于基层医院的条件和技术水平有限,在PPCI治疗中如何把握仅处理IRA,还是完全血运重建,策略非常重要。


一.PPCI时仅处理IRA策略


  以往的研究显示在STEMI时,non-IRA的狭窄程度可能被高估,并且STEMI急性期non-IRA病变的不稳定性增加,因此,PPCI同时处理non-IRA有可能干预了一些非必需干预的血管,并可能增加并发症。多个临床研究也显示,与仅处理IRA相比,同时处理non-IRA的住院死亡率、导管室死亡率,以及出血并发症发生率更高。一项欧洲PCI注册研究结果显示,即使在合并心源性休克时PPCI处理non-IRA并没有给患者带来存活获益。一项包括4项前瞻性研究和14项回顾性研究共40280例患者的荟萃分析发现,与同时处理non-IRA组相比,仅处理IRA组的短期和长期死亡率更低。鉴于这些研究结果、循证医学证据均支持对于STEMI患者尽早给予PPCI干预IRA,择期处理non-IRA。故2013年AHA/ACC指南推荐STEMI患者PPCI时仅处理IRA,对于无血流动力学障碍的患者同时处理non-IRA定为III类推荐。但是,上述研究多是观察性研究或注册研究,缺少大型前瞻性随机对照试验证据支持。因此,对于MVD的STEMI患者,PPCI仅处理IRA观点仍存在争议。


二.PPCI同时处理non-IRA


  研究显示,41%~67%STEMI患者合并MVD,并且有在STEMI的应激状态下,合并存在的MVD往往出现病变不稳定性增加,甚至演变成IRA。2013年至2017年的四项随机对照研究(PRAMI研究、CvLPRIT研究、DANAMI-3PRIMULTI研究和COMPARE-ACUTE研究)结果显示,PPCI同时完全血运重建组预后显著优于单纯处理IRA组,主要终点事件(12月死亡、心肌梗死、心力衰竭和缺血驱动的血运重建)减少44%~65%。上述研究结果的公布极大的改变了我们对合并MVD的STEMI患者血运重建的认识。值得注意的是,上述研究均排除non-IRA为慢性闭塞病变的患者。2014年欧洲血运重建指南也将PPCI时干预non-IRA的推荐级别由III类提高为IIb类。2015年美国STEMI指南更新中,建议对STEMI合并MVD、血流动力学稳定者,可考虑与PPCI同时或择期干预non-IRA(IIb).2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南推荐对于STEMI合并MVD、血流动力学稳定的患者,择期行non-IRA PCI为(IIa类推荐,B类证据),同期行non-IRA PPCI为IIb类推荐,B类证据。因此,在使用新型抗血小板药物和新型药物洗脱支架的条件下,对于具有较丰富手术经验的术者,PPCI同期干预non-IRA策略可能受益,尤其是可能导致较大面积心肌缺血且存在高度狭窄的non-IRA。但我们也应看到已发表的研究样本量较少、随访时间还不够长,同时以往也有一些研究显示PPCI时同时干预non-IRA未显示获益,甚至是有害。所以说STEMI患者PPCI时同时干预non-IRA策略还需要进行更多、更大规模的前瞻性研究证据支持。


三.PPCI仅开通IRA,延迟置入支架


  DEFER-STEMI试验将100例接受PPCI治疗的STEMI患者随机分为延迟置入支架组和即刻置入支架组。延迟置入支架指血管开通后,将患者转入CCU并给予抗凝、抗血小板治疗,4~16小时(中位数)后,再行支架置入术。结果显示,延迟置入支架组的无复流或慢血流发生率远低于即刻置入支架组。2天后心脏磁共振显示,延迟置入支架组的微血管阻塞心肌梗死面积更轻。该策略提示,STEMI急诊开通IRA后暂时不置入支架,充分抗凝、抗血小板治疗4~16小时后再同时处理IRA和non-IRA可能具有更多优势。

 

四.临床建议


  1.虽然2014年以后国内外STEMI指南均修改了原来对血流动力学稳定的STEMI患者不建议PPCI干预non-IRA(III类推荐),更新为IIb类推荐。2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南推荐对于STEMI合并血流动力学稳定的患者,择期PCI干预non-IRA 推荐等级也高于(IIa类推荐,B类证据)PPIC同时干预non-IRA推荐等级(IIb类推荐,B类证据)。因此,对于无血流动力学障碍、合并MVD的STEMI患者患者,PPCI时只干预IRA,non-IRA择期处理仍是目前STEMI处理的主流策略。但处理non-IRA的理想时机并无定论,一般在STEMI后十天左右处理non-IRA。对于合并心源性休克或严重血液动力学不稳定、以及处理IRA后仍有缺血症状、供血面积广、解剖适合PCI的病变,可以考虑在成功处理IRA后同时non-IRA处理。在具备血流动力学支持条件的基层医院可以在处理罪犯血管的同时转运上级医院经验丰富的医师来院帮助处理non-IRA。否则,应考虑将患者转运到上级胸痛中心。


  2.不仅指南对血流动力学稳定、MVD合并的STEMI患者PPCI同时干预non-IRA推荐级别有所提高。而且对于合并MVD的STEMI患者,PPCI时同时处理non-IRA,不仅能减少后期不良事件,改善血流动力学状态,避免多次手术带来的不适,还能降低医疗费用,但也应看到盲目PPCI同时完全血运重建,有可能带来更多的PCI并发症。故指南特别强调,不是对所有MVD的STEMI患者常规进行完全血运重建,而是应该考虑适应症和时机,医生应综合评估流程状况、冠状动脉病变严重性和复杂性、医院条件、术者技术能力、造影剂肾病和出血风险等情况制定最佳治疗策略。如果non-IRA是慢性闭塞病变,则分期PCI是合理的选择。


  3.对于血栓负荷大、IRA病变复杂、处理技术要求高的病变可以先开通IRA,在充分抗凝、抗血小板治疗的基础上,延迟置入支架或将患者转运至上级医院,也可转运上级医院的专家来院指导处理non-IRA。


  4.对于合并了机械并发症的STEMI患者可能需要CABG或杂交手术,应尽快转诊。


    2018/8/25 18:23:24     访问数:593
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