左室四极CRT(D)临床疗效单中心经验总结

作者:林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

  大量的循证医学证据表明,心脏再同步化治疗(CRT)能有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量,降低心衰住院率和全因死亡率。CRT(D)已成为心衰伴不同步患者的IA类推荐。虽然其临床疗效显著,但仍有接近30%的患者术后临床症状、心脏结构、死亡率等无明显改变,称为“无反应”。 研究发现,导致CRT无反应的原因是多方面的,而非单一因素,包括左室电极位置不佳,心机瘢痕负荷过重,同时CRT植入后电极的移位,阈值增高,PNS等也影响CRT的反应率。左室四极导线QuatetTM(1458Q,Abbott)的出现在较少并发症,提供CRT的反应率上有重要作用。


  本中心(泰达国际心血管病医院)自2014年5月至2017年1月累计植入左室四极CRT(D) 20例:3140,3249-40。研究目的:(1)CRT反应率:临床有效,NYHA分级降低1级或以上;重构反应率;LVEF增加5%以上;(2)CRT 超反应:临床有效,NHYA分级,将至I级或者II级;重构反应率;LVEF增加15%以上。

 

  研究结果:(1) 用EF值评价,反应率85%。超反应率55%。本观察中20例6个月的LVEF平均升高14.41%。 性别: 女性共8人,LVEF%平均升高20.13%,远高于男性14.42%(和文献报道一致)。 扩心病CRT效果优于缺血性心肌病。 扩心病平均LVEF升高19.2%,缺血性 LVEF升高9.2%,且年龄越小,效果越好。 (2) 用NYHA分级评价,反应率90%。超反应率60%。  心功能IV级患者(35%),超反应率低。  大多超反应均为心功能II-III级的患者。 (3) 术后2-3天发生3例PNS,均通过四极向量优化解决(CRTD10个向量;CRT14个向量)。 术中高阈值发生2例,术后通过优化向量解决。  术后导线微脱位2例,通过优化左室向量解决。  左室四极彻底解决了传统两极的导线的高阈值、PNS和微脱位的问题。

 

  下面介绍左室四极导线应用一例:

 

  1.病史资料:患者主诉:活动后胸闷,气短,且最近加重,随到本院就诊。入院心电图:完全性右束支传导阻滞,平均QRS波134ms。NYHA心功分级:II级。超声心动图:左心明显增大,左室流出道增宽。心包腔未见异常。多普勒:三尖瓣微量返流。LVEF 30%。

 

  2.入院诊断:扩张型心肌病,完全性右束支阻滞,心功能II级,高血压3级(极高危),2型糖尿病 。治疗策略:入院后决定植入CRT(3140,Abbott),左心室导线选择左室四极导线(1458Q,Abbott),需要植入左室侧后静脉。


  选用该策略器械的理由:欧洲CRT治疗指南建议,对于NYHA心功能分级Ⅱ级的心衰患者,如果QRS时限130-149ms,LVEF≤35%,非LBBB,窦性心律,在经过最佳的药物治疗基础上,可以作为CRT-P/CRT-D的IIb类适应证。对于减少CRT相关并发症和优化CRT疗效而言,左室四极导线能够发挥其独特的优势,如避免左室心尖部位起搏、最小化膈神经刺激和管理术后起搏阈值改变等作用,因此,对于该患者推荐植入左室四极导线(1458Q,Abbott)。


  3.手术主要过程:⑴ 经左锁骨下静脉穿刺行CRTP植入术。经静脉途径置入左室递送鞘管(Abbott),术中采用导丝+Amplatz导管组合寻找冠状静脉窦(CS),利用Amplatz导管远端的特殊形态,顺利将导引钢丝进入CS。将左室递送鞘管沿Amplatz导管送入CS,撤出Amplatz导管,送入造影球囊导管进行冠状静脉造影。

 

 

  造影提示冠状静脉的前侧分支可作为最佳的靶静脉,尝试多次,左室导线无法固定,总是脱位,随选择了偏后的前侧静脉分支。

 

 

  ⑵左室导线测试:QuartetTM左室四极导线(Quartetmm,可覆盖左室的大部分;QuartetTM四极导线中四极都可作为阴极,其中M2、P4两极亦可作为阳极,而右室(RV)电极仅可作为阳极,所以可以产生14个起搏向量的不同配置,分别为D1-M2、D1-RVring、D1-P4、M2-P4、M2-RVring、M3-M2、M3-P4、M3-P4、M3-RVring、P4-M2、P4- RVring、D1-can、M2-can、M3-can、P4-can。如下图:

 

 

  测试了4个起搏点(D1、M2、M3、P4),只有M2作为阴极时的有较低阈值3.5V。这种情况为高阈值。


  4.术后程控:测定左室四极导线右室到左室传导时间,电学传导时间最长的点M2为最佳的阴极起搏点 。

 

 

  同时也测试了14个向量的左室阈值,都在5V或5V以上,但M2作为阴极时M2-can阈值为2.75V,是唯一阈值可以接受的向量,若不是左室四极,则该患者不会享受到CRT的受益,且较术中降低了0.75V,具体阈值如图:

 

 

  术后一周随访,患者EF:33%上升到43%,具体超声结果如图:

 

 

  术后一个月随访,患者EF上升到47%,且M2-can阈值下降至1V。具体超声结果如图:

 

 

  由于左室四极在向量选择的多样性,避免了高阈值、PNS和微脱位等不良事件,植入心尖,起搏心底。本观察的左室四极CRT反应率高于文献报道60-70%。根据国内外的临床试验和我中心临床实践结果,均证明左室四极为CRT手术优先选择的导线。

 

  本研究的病例观察样本小,观察时间短,且无对照组。以后将继续随访,并不断积累病例。


    2018/8/24 10:29:39     访问数:611
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