2018年美国ICU成人疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠中断管理指南(PADIS),躁动与镇静部分划重点

作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  2018年8月,美国重症医学会(SCCM)发布了ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南(PADIS),该指南是对2013年SCCM 成人ICU内疼痛、躁动和谵妄管理指南(IPAD)的更新,新版指南针对ICU内成人患者疼痛,躁动/镇静,谵妄,固定以及睡眠中断等内容共提出37条指导建议。下面,分享躁动、镇静建议:


躁动与镇静


  2013年指南建议钱镇静或使用每日唤醒试验,并尽量减少苯二氮卓类药物的使用,以改善短期结局(例如机械通气持续时间和ICU住院时间)。此外,镇静药的输注模式和镇静药物种类对ICU患者预后的结果存在重要影响,包括90天的病死率、躯体功能、神经认知及心理状态。


1、浅镇静

  问题:相比于深镇静,浅镇静是否显著影响危重症成人机械通气的预后?


推荐:相比于深镇静,我们建议机械通气的危重成人患者使用浅镇静(条件性推荐,低质量的证据)。


2、每日镇静中断或护理程序化镇静

  问题:对于机械通气的重症患者,每日镇静中断或护理程序化镇静是否有利于实现及维持患者浅镇静状态?


未分级意见:对于机械通气的重症患者,每日镇静中断或护理程序化镇静有利于实现及维持患者浅镇静状态。


3、镇静药物选择


  2013年指南(条件性)建议在危重机械通气成人中,非苯二氮卓类镇静剂(丙泊酚或右美托咪定)优于苯二氮卓类镇静剂(咪达唑仑或劳拉西泮),因为可以改善的短期结局,如ICU住院时间、机械通气持续时间和谵妄。在2018年指南中,我们认为短期和长期结局在我们的评价中都是至关重要的。


  (1)心脏术后患者

  问题:苯二氮卓类药物相比,丙泊酚是否应用于成人心脏术后机械通气患者的镇静?


推荐:我们建议在心脏术后使用丙泊酚,而非苯苯二氮卓类药物,用于机械通气过程中的镇静(条件性推荐,证据质量非常低)。


  (2)非心脏术后患者

  问题:苯二氮卓类药物相比,丙泊酚或右美托嘧啶是否应用于成人非心脏术后机械通气患者的镇静?


推荐:我们建议在非心脏术后使用丙泊酚或右美托嘧啶,而非苯苯二氮卓类药物,用于机械通气过程中的镇静(条件性推荐,证据质量非常低)。


  延伸:指南分别单独评估了丙泊酚对比苯二氮卓类、右美托咪定对比苯二氮卓类以及丙泊酚对比右美托咪定在关键结局指标中的差异。与苯二氮卓类药物相比,丙泊酚的使用与更短的浅镇静时间有关,且缩短了拔管时间。与苯二氮卓类相比,右美托咪定使用时机械通气持续时间较短,且缩短ICU住院时间,谵妄发生显著减少,但心动过缓发生率更高。与丙泊酚相比,如果使用右美托咪定镇静,患者可以更有效地沟通,且心动过缓或低血压没有差异。指南专家判定丙泊酚(相比于右美托咪定)的理想和不良后果是平衡的,因此,对于重症患者镇静这两种药物都可以选用。


4、镇静监测


  问题:是否客观的镇静监测工具(如心率变化、体动仪器及诱发电位)对管理机械通气重症患者有益?


未分级建议:脑电双频(BIS)似乎是监测患者深镇静及神经肌肉阻滞程度最适合的工具。相比主观评价工具,BIS可更加准确的滴定镇静深度。


  延伸:在中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南(2018年更新,划重点)中,镇静监测也分为两种,一类为客观评价:脑电双频( BIS)、听觉诱发电位(AEP)及食道下段收缩性,一类为主观评价:Riker镇静-躁动评分(SAS)Richmond躁动镇静评分(RASS)、Ramsay评分、肌肉运动评分法(MAAS)。



5、物理约束


  问题:在机械通气及非机械通气重症患者中,物理约束相关的患病率、原理及预后如何?


未分级建议:物理约束频繁的在重症患者中使用,而且各国差异巨大。尽管很少有研究去证明物理约束的效果及安全性问题,物理约束主要被用于防止意外拔管、医疗设备的移动、坠床及免受患者攻击等。


2018年《中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南》焦虑和躁动的评估、治疗及监测部分:


问题 10:ICU患者镇静的深度应如何选择?


  推荐意见 12:建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度,实施目标指导的镇静策略(弱推荐,中级证据质量)。


问题 11:ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗?


  推荐意见 13:应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度,对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断(弱推荐,中级证据质量)。


问题 12:ICU 患者镇静药物应如何选择?


  推荐意见 14:苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物(BPS)。


  右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用,兼具轻度镇静和镇痛效果,与其他镇痛镇静药物具有协同作用,可以减少机械通气时间和ICU住院时间(弱推荐,低级证据质量)。


问题 13:ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么?


  推荐意见 15:所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用(BPS)。


  推荐意见 16:对于重度ARDS早期患者,在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂(弱推荐,中级证据质量)。


问题 14:实施镇静后,需要对镇静深度进行密切监测吗?


  推荐意见 17:推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测,RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具(强推荐,中级证据质量)。


  推荐意见 18:对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估,建议使用客观脑功能监测 (弱推荐,低级证据质量)。


    2018/8/24 10:16:29     访问数:2947
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