房颤射频消融术中因素对房颤复发的影响

作者:卢凤民[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

  以环肺静脉消融(CPVA)为特征的导管消融技术是目前导管消融治疗房颤的主要方法之一,此法可治愈大量有症状的阵发或持续性房颤患者。然而,现阶段该项研究仍存在许多不足,特别是单次消融术后的复发率仍然偏高,达20-40%。因此,如何降低一次消融后的房颤复发率以及房颤复发的原因是目前亟待解决和探讨的焦点问题之一。


   目前研究已被证实年龄、性别、房颤类型、房颤持续时间、自主神经、左心房内径、是否存在左房低电压区域及低电压区域大小、左室射血分数等因素均对房颤患者成功率有明显的影响。但对于消融过程中,以肺静脉电-解剖隔离为终点的CPVA仍是房颤导管消融治疗的基石。如何有效的达到完全肺静脉电-解剖隔离及对于持续房颤选用哪种术式成为决定预后及成功率的关键因素。本文就房颤射频消融术中的因素对房颤复发及预后的影响总结如下。


肺静脉隔离对房颤射频消融复发的影响


  Ouyang等人报道对于阵发房颤患者射频消融术后复发原因分析结果80%为肺静脉电位恢复,对于肺静脉电位恢复传导的患者巩固消融后随访无一例复发房颤。Troy J等人证实房颤患者复发与肺静脉环状隔离未形成透壁损失相关。故肺静脉是房颤射频射频消融的基石,但同时也是房颤射频消融术后复发的主要原因。那么如何通过有效的方法在术中就及时发现前庭隔离线未形成透壁损失、肺静脉电传的恢复,提高手术成功率的关键。目前主要通过以下方法进行验证:1、起搏验证消融线阻滞:行肺静脉隔离后虽然肺静脉内电位消失,但消融线部分为非透壁损伤,肺静脉连接部肌袖组织发生“顿抑”,随时有肺静脉电位恢复传导可能。这就需要其他方法来证实肺静脉隔离是透壁性,以提高手术成功率。Charlotte等人完成CPVA后于应用大头导管与沿着消融线部位依次起搏,根据起搏结果是否夺获心房判断是否为透壁消融及是否存在漏点,术后5%肺静脉出现起搏夺获,随访12个月,结果阵发房颤患者成功率可达90%。Daniel等人也报道通过对环肺静脉消融线起搏夺获寻找可能的漏点,巩固消融防止肺静脉电位恢复。对于已经完成肺静脉电隔离的患者,其中5%肺静脉隔离线仍可夺获传导,巩固消融直至失夺获。2、术后观察时间:既往报道肺静脉电隔离后早期传导恢复发生于93%的患者和50%的肺静脉,且1/3肺静脉传导恢复发生于术后30min以内。刘旭等人研究发现,环肺静脉隔离后观察30-60min肺静脉传导的恢复比例可到30%~40%。王新华等人研究结果显示“急性”肺静脉电传导恢复发生于大约30%的肺静脉,其中大约90%发生于术后30min以内,故认为术后设定30min的观察期是合适的。3、药物激发:近年来,三磷酸腺苷(ATP)在房颤肺静脉隔离后诱导潜在的肺静脉-左房电传导中的作用引起部分学者关注。

 

  Matsuo 等人研究了148例房颤患者,56%患者记录到短暂的肺静脉传导恢复,结果术后给予ATP组(20%)患者房颤复发率明显低于未给组(40%)。Tom JR等人研究发现单纯应用ATP观察肺静脉传导恢复时间略短(13.1 +6.4s),对部分患者带来标测困难,但ATP联合潘生丁50mg静脉推注可明显延长肺静脉电位恢复时间(218.9 +165.6 s),其机制为潘生丁可阻断胆碱酯酶,增加ATP的作用时间。因此,对术者而言,有足够时间来标测寻找漏点,可以有效提高手术成功率。


消融术式对房颤射频消融复发的影响


  自开创射频消融术治疗房颤发展至今,出现了点消融术、节段性肺静脉电隔离术、三维标测系统下左房线性消融及肺静脉前庭环形电隔离术、心腔内心房碎裂电位消融及去迷走神经消融等。在房颤机制不明确的情况下,迄今主流的CPVA术式都是经验性的固定模式的肺静脉隔离术,差别主要在于标测手段的不同、隔离范围的大小以及终点不一。目前绝大多数的消融中心都在采用多种技术结合的方式以达到最佳结果。

 

  以Pappone为代表的左心房大环形消融术式疗效优于以Haissagurre为代表的单纯肺静脉隔离术已基本无争议。之所以能够取得更好的消融效果,Pappone认为是因为外移并扩大了环绕肺静脉口的消融灶,使得它既能隔离位于肺静脉的触发子,又能破坏房颤所赖以发生和维持的基质。这种术式显然比单纯的肺静脉隔离更为合理,因为它既在一定程度上消除了病理基质,又隔离了触发子,而且还有可能在肺静脉口外消融时实现去迷走效应。

 

  目前对于持续房颤病理基质的研究尚未完全清楚,目前认为左心房描记到的碎裂电位(CFAEs)是房颤得以持续存在的基础,故在此基础上出现了Nademannee的心房碎裂电位消融术式,但近来研究已证实,由于此术式对降低术后复发益处不明显且较长的术中暴露时间及消融靶点过多,损伤较大且很难达到CFAEs电位完全消失的理论终点,故放弃此类术式目前已达共识。


  Schauerte等人在研究中发现在肺静脉开口处有丰富的自主神经纤维分布,刺激该部位较易诱发房颤。Scherlag等对60例房颤患者行肺静脉电隔离后,其中33例患者进一步行迷走神经节丛消融,术后随访提示迷走神经节丛消融的患者手术成功率达91%,远高于未行患者的71%。他在高频刺激心内膜时发现,左心房迷走神经节丛主要位于左心房的左上、左下、右前和右下部,尤以左下部阳性率最高,并且发现36例患者的迷走神经节丛均位于碎裂电位分布区内。


  慢性房颤在长期房颤负荷下,心房基质重构明显,机制复杂,单一上述策略效果较差,目前世界上多数中心倾向于多种消融策略联合的“递进式”消融策略。这种策略由Haissaguerre教授首先提出,主要包括包括肺静脉电隔离、腔静脉电隔离、CFAEs消融、左房顶部、二尖瓣峡部线性消融等。如何选择消融顺序,哪种组合更优,是目前争论的热点。宾西发尼亚大学的进行了一项随机试验,将156例持续性房颤患者随机分为三个组实施3种不同的消融策略,并比较了1年的消融成功率。策略1(n=55):肺静脉电隔离+刺激程序确定的非肺静脉触发灶消融;策略2(n=50):策略1的基础上进行线性消融(左房顶部、峡部线,冠状窦、上腔静脉等);策略3(n=51):策略1的基础上进行CFAE消融。随访结果显示策略3的成功率为29%,与策略2相比(29%vs 49%,P=0.04),与策略1相比(29%vs58%,P=0.001),提示持续性房颤导管消融,肺静脉以外的额外的心房干预可能并不能提高单次消融成功率。虽然这样的结果很多人持怀疑态度,但也说明了当前持续性房颤导管消融策略的争议。 

  综上所述,目前对于房颤的消融通过术前识别高危病人,完成CPVA同时尽量形成透壁损伤,减少消融漏点的出现,并采取多种方法对CPVA效果来进行验证,对于持续房颤患者采用适合的个体化的手术策略,可有效的提高手术成功率。 


    2018/8/23 9:35:45     访问数:744
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