2018年美国ICU成人疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠中断管理指南(PADIS)

作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  2018年8月,美国重症医学会(SCCM)发布了ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南(PADIS),该指南是对2013年SCCM 成人ICU内疼痛、躁动和谵妄管理指南(IPAD)的更新,新版指南针对ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断等内容共提出37条指导建议。下面,分享镇痛建议:


疼痛


  疼痛评估及标准化的管理,可改善ICU患者的临床实践及结果。


1、影响因素

  问题:在患者休息或治疗过程中哪些是影响患者疼痛的因素?


未分级的意见:在休息的时候主要是受到心理(如焦虑及抑郁)和人口学(如年轻、多个并发疾病及手术史)的影响。


2、疼痛评估

  问题:哪些是疼痛评估的可靠、有效的工具?


未分级的意见:对于清醒可交流患者,建议使用数字量表法(NRS);对于不能交流患者,建议使用疼痛行为量表(BPS)和重症患者疼痛观察工具(CPOT)。


3、阿片类药物治疗的药理学佐剂


  在大多数ICU中,阿片类药物仍然是疼痛管理的主要药物。但它们的副作用,诸如镇静、谵妄、呼吸抑制、肠梗阻及免疫抑制等,都会增加ICU患者住院时间并影响其预后。指南小组支持使用多模态的药物疗法作为镇痛的组成部分,以减少阿片类药物和镇静剂的使用,并优化镇痛和康复治疗。


  (1)对乙酰氨基酚

  问题:对乙酰氨基酚是否应该用作阿片类药物的辅助药物(单独使用阿片类药物)治疗重症患者的疼痛?


推荐:在疼痛管理中,我们建议使用对乙酰氨基酚作为阿片类药物的辅助剂,以降低危重症患者的疼痛强度和阿片类药物剂量(条件性推荐,证据质量非常低)。


  (2)奈福泮

  问题:奈福泮是否可以作为阿片类药物的辅助剂或替代品(仅针对阿片类药物)用于危重病人的疼痛治疗?


推荐:我们推荐使用奈福泮作为阿片类药物的辅助或替代品,以减少阿片类药物的使用及其在治疗危重病患者时的安全问题(条件性推荐,证据质量非常低)。


  (3)氯胺酮

  问题:氯胺酮是否可以作为阿片类药物(单独使用阿片类药物)用于危重患者疼痛治疗的辅助药物?


推荐:我们建议使用低剂量氯胺酮(1~2μg/kg/h)作为减少ICU术后成人阿片类药物使用的措施(条件性推荐,极低质量证据)。


  (4)神经性镇痛的药物


  问题:神经性疼痛的药物(例如:加巴喷丁、卡马西平及普瑞巴林)是否可作为阿片类药物(单独使用阿片类药物)的辅助用药,用于危重症患者的疼痛治疗?


推荐:我们推荐使用神经性止痛药(例如:加巴喷丁、卡马西平及普瑞巴林),与阿片类药物一起,用于神经性疼痛管理中的危重患者(强烈推荐,中等质量的证据)。


  (5)利多卡因


  问题:利多卡因是否可作为阿片类药物(单独使用阿片类药物)的辅助用药,用于危重症患者的疼痛治疗?


推荐:我们不推荐常规使用利多卡因作为阿片类药物治疗的辅助治疗(条件性推荐,低等质量的证据)。


  (6)非甾体抗炎药


  问题:非甾体抗炎药是否可作为阿片类药物(单独使用阿片类药物)的辅助用药,用于危重症患者的疼痛治疗?


推荐:我们不推荐常规使用非甾体抗炎药作为阿片类药物治疗的辅助治疗(条件性推荐,低等质量的证据)。


4、药物干预减少程序性镇痛


  (1)阿片类药物使用及剂量

  问题:是否将阿片类药物(相比非阿片类)用于接受操作治疗的重症患者的镇痛?是否将高剂量的阿片类药物(相比低剂量)用于接受手术的重症患者?


推荐:我们建议使用最低有效剂量的阿片类药物,用于重症患者疼痛管理(条件性推荐,中等证据质量)。


  (2)局部镇痛及NO的剂量

  问题:是否将局部镇痛或NO用于接受操作治疗的重症患者的镇痛?


推荐:我们不建议使用局部镇痛或NO,用于重症患者拔管过程中疼痛治疗(条件性推荐,低等证据质量)。


  (3)吸入性挥发性麻醉剂

  问题:是否将吸入性挥发性麻醉剂用于接受操作治疗的重症患者的镇痛?


推荐:我们不建议使用吸入性挥发性麻醉剂,用于重症患者操作中疼痛治疗(强推荐,低等证据质量)。


  (4)非甾体抗炎药

  问题:是否将非甾体抗炎药(相比阿片类)用于接受操作治疗的重症患者的镇痛?


推荐:我们建议使用静脉、口服或直肠给予非甾体抗炎药作为阿片类替代药,用于重症患者单次或不经常性操作中疼痛治疗(条件性推荐,低等证据质量)。


  同时,我们建议使用非甾体抗炎药局部凝胶,用于重症患者操作中疼痛治疗(条件性推荐,低等证据质量)。


5、非药物干预减少镇痛


  (1)网络治疗或催眠

  问题:网络治疗(相比不使用)或催眠是否应该用于重症患者的疼痛管理?


推荐:我们不建议使用网络治疗或催眠,用于重症患者疼痛管理(条件性推荐,低等证据质量)。


  (2)按摩

  问题:按摩(相比不使用)是否应该用于重症患者的疼痛管理?


推荐:我们建议为重症患者提供按摩,以缓解疼痛(条件性推荐,低等证据质量)。


  (3)音乐疗法

  问题:音乐疗法(相比不使用)是否应该用于重症患者的疼痛管理?


推荐:我们建议为重症患者提供音乐疗法,以缓解疼痛(条件性推荐,低等证据质量)。


  (4)冷法

  问题:冷法(相比不使用)是否应该用于重症患者的疼痛管理?


推荐:我们建议为重症患者提供冷疗(冰袋冷敷10min),以缓解局部疼痛(条件性推荐,低等证据质量)。


  (5)松弛技术

  问题:松弛技术(相比不使用)是否应该用于重症患者的疼痛管理?


推荐:我们建议为重症患者提供松弛技术,以缓解疼痛(条件性推荐,低等证据质量)。


6、基于方案的疼痛评估和管理

  问题:与常规护理相比,我们是否应该在成人ICU患者的护理中使用基于方案的疼痛评估和管理?


推荐:我们建议以疼痛评估为前提,基于方案的、逐步治疗危重症患者的疼痛和镇静治疗(条件性推荐,中等质量的证据)。


    2018/8/22 11:13:54     访问数:2445
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