风湿性心脏病罕见巨大左心房的外科治疗

   1 病例资料 患者女,42岁,因“活动后心慌气短20年,加重伴不能平卧2周”,于2006年1月6日收入院,查体:血压110/60mmHg,营养较差,二尖瓣面容,双肺呼吸音清晰,心脏浊音界向两侧扩大达腋前线,心律绝对不齐,心率90次/分,心音强弱不等,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音IV级及中度舒张期隆隆样杂音,双下肢轻度水肿。胸部平片示双肺淤血,主支气管分叉角度增大,心影呈梨形,左右心缘显著向两侧扩大,以右侧为主,主动脉结显示不清,心胸比例0.99(图1)。心电图为心房纤颤,ST-T改变,右心室肥厚。超声心动图示巨大左心房前后径151毫米,中侧径185毫米,上下径161毫米;右心室径56毫米,左心室和右心房径正常;二尖瓣增厚、粘连,开放明显受限,瓣口面积0.8平方厘米,有中-大量返流,肺动脉压力70 mmHg,主动脉瓣和三尖瓣轻度关闭不全,EF55%。临床诊断:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并关闭不全(重度)、巨大左心房、肺动脉高压、心房纤颤、心功能IV级。2006年1月17日,在全身麻醉、气管插管、胸部正中切口、中度低温体外循环下行二尖瓣机械瓣置换和左心房减容术,术中见全心增大,以左心房向右侧显著扩大,左心房最大横径达210毫米,右肺、右心房、左右心室、主动脉和上下腔静脉受压明显移位,切开心包后右心房位于心脏正前方,看不到右心室;二尖瓣增厚钙化、交界粘连,腱索挛缩,瓣口直径约1平方厘米,呈狭窄合并关闭不全;肺静脉和肺动脉增粗,主动脉瓣和三尖瓣无明显关闭不全,无左心房附壁血栓。右心房和房间隔径路显露左心房,切除病变的二尖瓣,2/0 prolene线连续缝合置换27号机械瓣;缝闭左心耳,4/0 prolene线连续缝合充分折叠左心耳与左肺静脉口间、下肺静脉口与二尖瓣环间、肺静脉口间以及左房顶的左房壁,切除部分房间隔以及右肺静脉口与房间沟之间的左房壁,减容后的左心房内径约50毫米。开放升主动脉后,除颤1次心脏复跳,为窦性心律,心率70次/分左右。整个手术过程顺利,脱离体外循环机无困难。术后心影显著缩小(图2),无大出血、心律失常和肺不张,血流动力学稳定,15小时拔除气管插管,第10天治愈出院,随访2个月,机械瓣音质清晰,心前区无杂音,心功能I级。2、讨论

 

   巨大左心房约占风湿性心脏病二尖瓣病变的7%左右[1],但横径210毫米、心胸比例高达0.99的巨大左心房非常罕见。巨大的左心房使支气管、肺、腔静脉、右心房和左右心室受压、移位甚至扭曲,而严重影响心肺功能,是心脏瓣膜术后低心排出量综合征和呼吸衰竭的高危因素之一[2]。通过折叠左心房减少左心房内径,减轻或消除巨大左心房对心肺、支气管和静脉的压迫,可以改善术后早期和远期心肺功能、降低术后并发症和死亡率[3]。本例患者,由于左心房高度扩张,在缝闭左心耳,二尖瓣瓣环旁、左房顶和肺静脉口之间折叠的基础上,又部分切除房间隔以及右肺静脉口与房间沟之间的左房壁,使左心房充分减容。术中脱离体外循环机无困难,术后恢复顺利,血流动力学稳定,心影显著缩小,无大出血、心律失常、肺不张和呼吸功能不全等并发症,随访2个月,心功能I级。说明左心房折叠结合部分切除是治疗巨大左心房安全、有效的方法。    巨大左心房的房壁往往都比较薄弱,因此缝闭左心耳和折叠房壁时,缝针不宜穿透房壁全层,边距不能太少,针距要均匀且不应太大,以免组织撕裂或缝合线撕脱,引起出血或折叠失败。 
    2006/6/30 11:47:04     访问数:650
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大家都在说       发表留言

2008/11/19 14:09:27
梁云:请问医生,我患的是风心病二尖瓣狭窄合并关闭不全,左心房附壁血栓,房颤二十余年,十七年前在大连做过一次手术,二尖瓣直视成型,低温体外循环,取出左房血栓,但房颤没有纠正,现在我又感觉不好,经查二尖瓣口狭窄现只一厘米,左房又附着血栓,现在稍运动就感觉气喘,疲劳。我现年已经54岁了,问:我还有机会再做一次手术,置换瓣膜么?
2007/12/12 18:46:45
李汉东:如此巨大左心房实属罕见!本例手术获得圆满成功,可喜可贺!读后获益匪浅。
2006/7/20 10:03:48
郭延秀:巨大左心房是单纯由于二尖瓣狭窄及关闭不全所制?还是同时存在先天性的左心房解剖
畸形?

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