下肢动脉闭塞病变腔内治疗后并发症及处理

作者:吴丹明[1] 张立魁[1] 
单位:辽宁省人民医院[1]

  随着社会老龄化的进展和人们生活水平的提高,下肢动脉硬化闭塞病变的发病率逐年增加。既往多采用开放手术方法治疗,存在着创伤大、并发症多等不足。随着技术的发展和设备的更新,腔内治疗下肢动脉闭塞病变已逐渐成为主流方法,其损伤小,术后恢复快,对于高危重症患者具有更大优势。但其仍有一定的并发症发生率,一项多中心注册研究证实下肢动脉闭塞病变行腔内治疗的并发症发生率可高达12.3%,导致的死亡率可达1.8%[1]。腔内治疗并发症包括系统性并发症、穿刺相关并发症、操作相关并发症和远期的腔内再狭窄和闭塞等。本文对下肢动脉闭塞病变腔内治疗后并发症及处理做一概述。

 

一、系统性并发症


  1.1出血 


  因下肢动脉闭塞病变腔内治疗后需要进行抗血小板、抗凝甚至溶栓治疗,因此,个别患者可出现皮肤出血、齿龈出血、血尿、消化道出血甚至脑出血,严重者可危及生命。根据患者并发病情况调整药物种类及剂量,严密监测、密切观察是减少出血的必要措施。如果发生出血,需评估患者的出血部位、出血量,从而实施不同的治疗策略。对于非重要部位的少量出血,可减量或停用溶栓或抗凝药物;对于重要部位的出血,则需在停药的同时中和抗凝或溶栓药物,必要时应用止血药物;对于大出血,在上述措施的基础上,适量输注纤维蛋白原、血浆、红细胞悬液等。


  1.2造影剂肾病


  造影剂肾病(contrast associated nephropathy,CAN)是下肢动脉闭塞病变腔内治疗后的一种较常见的系统性并发症,是造影剂导致的急性肾功能损害,通常以造影后48小时内血肌酐上升25%或50%,或是上升0.5mg/dl以上为标准。其危险因素包括原有的肾功能不全、糖尿病、造影剂的种类及用量、高血压、心衰、血容量不足、多发性骨髓瘤等。随着危险因素的增加,出现严重肾功能损害需要进行透析治疗的概率增大,其死亡风险也随之增加。腔内治疗前对患者的危险因素进行正确的评估,尽可能去除可逆性危险因素,术中选用非离子型等渗造影剂、控制造影剂用量、水化治疗、碱化尿液等是降低造影剂肾病发生率的有效措施。一旦发生造影剂肾病,积极进行对症处理,必要时行透析治疗。


二、穿刺点相关并发症


  不同文献报道的穿刺点相关并发症的发生率不一。其中5种最常见的穿刺点相关并发症包括血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘(AVF)、腹股沟区或腹膜后出血以及穿刺处动脉夹层[2]。Hirano等应用超声造影评估557例患者,AVF和假性动脉瘤的发生率分别为2.2%和2.9%[3]。另外一项319例患者的研究中,假性动脉瘤的发生率是5.3%,AVF的发生率是0.6%,股动脉夹层的发生率是1.6%[4]。


  2.1穿刺部位出血和血肿


  主要表现为穿刺点周围的皮下淤血、肿胀、局部肿块、疼痛,严重者可出现腹膜后血肿,致失血性休克甚至死亡。其影响因素包括性别、体重指数(body mass indices,BMIs)、既往的穿刺史或旁路手术史、股动脉分叉部位高、穿刺技术(盲穿vs放射线引导下穿刺vs超声引导下穿刺)、进入动脉的部位、鞘管型号、术中/术后抗凝、穿刺点压迫及患肢制动时间以及血管闭合装置的应用等[5]。另外,高血压也可增加出血的危险性。术中应避免反复穿刺,如果为无搏动的闭塞动脉,应选择放射线引导下或超声引导下穿刺。术中选择能满足治疗需要的直径最小的血管鞘。腔内治疗结束后尽量应用血管闭合系统来处理穿刺点。如果确诊为穿刺点出血或血肿,应暂停应用抗凝、抗血小板及溶栓药物,立即再次压迫穿刺点。对于压迫无效的大出血或腹膜后大量血肿,需在补液输血的同时积极手术探查缝合穿刺点或者植入腔内支架移植物修复穿刺点。对于肱动脉穿刺点的出血或血肿,建议积极手术处理,因少量出血或血肿即可导致正中神经受损,从而导致上肢功能障碍。


  2.2假性动脉瘤形成


  经股动脉穿刺进行下肢动脉的腔内治疗时,假性动脉瘤的发生率可高达7.5%[6]。肱动脉穿刺术时假性动脉瘤的发生率在女性中是5.7%,男性中是2.2%[7]。假性动脉瘤可导致远端动脉栓塞、压迫周围神经血管、破裂和出血。临床上可表现为穿刺点周围的疼痛和搏动性肿块,有时可闻及血管杂音。双功彩超显示为动脉外的血流或在假性动脉瘤颈部的典型的“来回往复”的多普勒波形。有报道小的未经修复的假性动脉瘤有自然愈合的可能。通常认为有症状的、不断扩张的或与较大血肿相关的较大假性动脉瘤(>3cm)有破裂倾向。1985年以前通常应用外科手术方法修复假性动脉瘤。19世纪90年代,超声引导下的局部压迫因为其无创性,被认为是最佳治疗方法,成功率可达90%。但是,该方法也有一些缺点,包括需要较长的压迫时间(长达120min)、患者的不适、假性动脉瘤的早期复发以及治疗较大假性动脉瘤时的低成功率[8-9]。超声引导下的凝血酶注射通常是安全有效的,并发症较少。一项274例医源性股动脉假性动脉瘤的研究中,超声引导的凝血酶注射的成功率达97%[10]。对于上述治疗无效的假性动脉瘤可采用外科手术修复,或通过腔内方法应用覆膜支架或弹簧圈栓塞。

 

  2.3动静脉瘘(AVF)


  动静脉瘘通常与操作过程中同时穿破动静脉有关。腔内治疗后的股动脉动静脉瘘的发生率为0.006%-0.88%[11-13]。如果患者在拔除鞘管以后出现新的股动脉杂音、震颤、下肢肿胀或疼痛时应高度怀疑动静脉瘘形成。多普勒超声表现为连续的收缩和舒张期血流可证实。大多数动静脉瘘均可自行闭合,因此可以进行观察。由于动静脉瘘所致的高输出量心衰、动脉的退变和肢体水肿是罕见但严重的并发症。单纯观察和超声引导下的压迫由于其无创性通常作为腔内治疗后股动静脉瘘的首选治疗方法[14-15]。但在应用抗凝和抗血小板治疗的患者中这两种方法成功率低。外科治疗方法是在局麻下进行动静脉瘘的结扎。股总动脉覆膜支架置入仍处于临床观察期,并且不是所有病例都适合这一方法,例如病变位于股动脉分叉处。延长压迫和绷带包扎时间被证实可增高动静脉瘘的闭合机率。


三、操作相关并发症


  3.1急性下肢动脉血栓形成或栓塞


  动脉痉挛、抗凝抗血小板药物应用不及时或用量不足、抗凝药物抵抗等均可导致急性下肢动脉血栓形成。球囊扩张导致管腔内继发血栓脱落或支架切割继发血栓会造成急性下肢动脉栓塞。临床表现为“5P”征:疼痛、苍白、麻木、感觉异常、无脉。预防措施包括:术前应用双联抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷至少3天或负荷剂量氯吡格雷300mg术前立即口服,术中全身肝素化,及时追加肝素。对于长段闭塞,可考虑先行置管溶栓术,尽量去除继发血栓,二期再行腔内治疗。对于临近重要分支动脉部位的操作,可于分支动脉内预置球囊保护,避免血栓或斑块脱落导致的栓塞。行腔内斑块切除时,可于远端置入保护伞,避免流出道动脉栓塞。一旦发生急性动脉血栓或栓塞,需立即进行溶栓治疗,或者保留导管溶栓。对于较大的动脉栓塞可行外科开放手术取栓。


  3.2动脉破裂或穿孔

 

  Carnevale FC等曾报道慢性髂动脉闭塞的PTA和支架置入治疗中动脉破裂的发生率为3%[16]。开通病变段血管时操作粗暴可致导丝导管穿出血管壁外;球囊扩张时,由于选用球囊直径较大、压力较高或动脉严重钙化可引起动脉破裂或穿孔。破裂或穿孔位于股浅动脉及其远端动脉时,可表现为破裂或穿孔部位的肢体肿胀、疼痛,皮下淤血等改变,停用抗凝溶栓药物、抬高患肢后肿胀多可逐渐缓解。如位于髂动脉或股总动脉时,破裂或穿孔可导致急性大量失血,引起血液动力学不稳定,甚至失血性休克,严重者可危及生命。术中发现造影剂外溢,需立即以相应直径球囊阻断穿孔或破裂部位,并积极行相应处理。对于位于股浅动脉及其远端的小破口,球囊阻断数分钟后辅以外在压迫多可自行止血。对于位于髂动脉、股总动脉的穿孔、破裂或者股浅动脉、腘动脉的较大破口,应在球囊阻断穿孔或破裂部位的同时立即准备行覆膜支架置入。如出现血流动力学异常,需积极补液输血。必要时急诊开放手术修补穿孔或破裂部位。


  3.3动脉夹层

 

  Semaan E等报道腘动脉PTA时动脉夹层的发生率可达到23%[17]。导丝、导管自内膜下通过闭塞病变时,可以导致动脉内膜破裂而致夹层形成;球囊扩张时可使内膜撕裂而形成动脉夹层。腔内操作时应选择细而柔软的导丝导管,尽可能在Roadmap引导下开通闭塞病变,注意观察导丝导管位置及形态,适时调整方向,必要时回撤导管导丝重新开通。应避免导管先于导丝前进。球囊扩张时,应先从小直径球囊至预定直径球囊递进式扩张。如果发生夹层,可再次进行球囊扩张贴附夹层。对于再次球囊扩张后的限流性夹层可行支架植入术。


四.远期并发症—再狭窄和闭塞

 

  下肢动脉闭塞病变腔内治疗后的血管腔内再狭窄和闭塞是无法回避的一个棘手问题,特别是在长段病变中这一问题更加明显。单纯PTA后管腔再狭窄、闭塞的发生率较高,置入支架后可相对增加病变动脉的远期通畅率。再狭窄、闭塞可能与内膜过度增生、管壁弹性回缩、血栓形成、支架折断、远端流出道不理想、内膜损伤、动脉病变长和病变完全闭塞等多种因素有关。预防再狭窄和闭塞的措施包括术中术后的抗凝和抗血小板治疗,激光冷冻血管成形术、切割球囊、覆膜支架以及药物涂层球囊(drug-coated balloon, DCB)和药物洗脱支架(drug elutting stents, DES)的应用等。DCB和DES通过抗增生药物来抑制内膜增生,从而延缓再狭窄的发生。Tape将154例股腘动脉闭塞患者随机分为紫杉醇涂层球囊组,对照组和紫杉醇造影剂组三组,病变的平均长度为7.5cm,结果发现紫杉醇涂层球囊腔内术后6个月,1年及2年目标病变再血管化(TLR)率分别是(TLR)分别为4%,10%,15%,明显低于对照组的37%,48%和52%[18]。一项多中心前瞻性研究将101例Rutherfod2-5级股腘动脉病变的患者随机分为紫杉醇DCB组和对照组,结果表明紫杉醇DCB组6个月的晚期管腔丢失率比对照组低58%(0.46±1.13mm vs 1.09±1.07mm)[19]。AcoArt I研究证实DCB组6个月的晚期管腔丢失为0.05mm,TLR为 6.1%,明显低于对照组[20]。如果发生再狭窄或闭塞,可行PTA、腔内斑块旋切、药物涂层球囊扩张或金属裸支架以及覆膜支架置入,必要时行外科旁路术。


  综上所述,随着腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症的应用越来越广泛,随之而来的相关并发症亦会相应增加。操作者应熟知各种潜在的并发症及其处理方法,及时正确应对,以最小的创伤获取患者的最佳临床结果。


    2018/8/21 20:21:05     访问数:484
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