冠心病患者阿司匹林过敏处理“秘诀”

作者:程震锋[1] 
单位:浙江省湖州市中心医院[1]


  AHJ将在9月刊登的一篇阿司匹林过敏的病理生理及临床处理综述,本人阅读后获益匪浅,今晨读整理共享。

【阿司匹林过敏分型】

  这一分型采纳了欧洲NSAID相应指南,分以下几种情况。

  1.Cox1抑制的急性非免疫性过敏反应,这种过敏反应常常是剂量依赖性。

  1)阿司匹林加重的呼吸道疾病(AERD),表现为慢性鼻窦炎、鼻息肉和哮喘三联征,女性多见,占到哮喘患者的10-15%。多在30岁以上上呼吸道感染后初发,在服用阿司匹林或NSAIDs后几分钟或几小时内出现鼻部症状或严重哮喘,常伴有荨麻疹、血管性水肿或消化道症状。

  2)NSAID加重的皮肤疾病(NECD),患者常有慢性(至少6周以上)不明原因的反复荨麻疹或血管性水肿,阿司匹林剂量一般在325-650mg。

  3)多重NSAID诱发的皮肤疾病,和NECD表现一样的荨麻疹和血管性水肿,但没有慢性病史,严重者可以出现低血压。

  2. IgE致敏介导的单NSAID过敏反应

  在接触到NSAID类某一种药物后几分钟或几小时出现荨麻疹、血管性水肿、哮喘等发作,但临床比较难鉴别和排除是不是阿司匹林引起。

  3. T淋巴细胞介导的延迟过敏反应

  服药24小时以后出现大面积的斑丘疹,这类反应一般不推荐再服药验证及脱敏治疗。

【阿司匹林脱敏】

  在冠心病患者进行阿司匹林脱敏是一个挑战,最好是心内科与皮肤科医生多学科联合,大部分心内科医生会选择避免使用阿司匹林。阿司匹林脱敏是一个逐渐增加剂量并让患者耐受的一个过程,脱敏治疗不建议在延迟型过敏患者使用,因为风险比较大。以下脱敏方法样本量比较小,供参考。

  慢脱敏方案

  如果是AERD需要小剂量多天的脱敏方案,前面说了这种过敏史剂量依赖性的。具体方法是第一天从小剂量开始每3小时增加一次剂量两次,第二天在原来基础上加量,再每3小时加一次量到325mg。需要每小时观察生命体征、用力呼气容量(FEV1)等,具体见下图。脱敏过程中有反应常见,并可能会有严重的哮喘发生,哪怕是68mg的阿司匹林,所以需要有应急预案。FEV1必须达到预计值60%或1.5L。

 

 

  快速脱敏方案

  非AERD类型过敏患者,从极小剂量0.1mg开始,间隔20分钟左右加量,最大至100mg。报道称成功率接近90%,甚至95%,尤其是加量到6次以上,皮疹和血管性水肿发生不多见。怎么解决这么低的剂量,要把阿司匹林先融化好。我个人理解是100mg化在1000ml水中,1ml就是0.1mg。这种方案可能对STEMI患者不适合。

 

不脱敏或脱敏失败患者处置】

  
比如前面说的STEMI患者和脱敏失败的,指南要求ACS患者负荷300mg阿司匹林,但有过敏的患者没法负荷,怎么办?

  氯吡格雷单抗:2014年美国NSTEMI指南推荐阿司匹林过敏的可以氯吡格雷负荷后单抗维持,但循证依据及病例数很少。3例病例报道中,2例STEMI患者溶栓及氯吡格雷治疗,然后转换成替格瑞洛。1例NSTEMI使用了150mg3个月,然后75mg维持。

  替格瑞洛或普拉格雷单抗:理论上抗血小板更强,但ACS及PCI后单抗的研究结果还没出来。

  抗凝+P2Y12抑制剂:目前研究华法林及新型抗凝药联合P2Y12抑制剂的研究在房颤PCI患者中累积了一些数据,似乎是可行的。

  西洛他唑或吲哚布芬+P2Y12抑制剂:但没有ACS方面获益依据,尤其合并心衰是相对禁忌症。

  静脉糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂+P2Y12抑制剂:可在STEMI急诊患者中替代阿司匹林,脱敏前桥接。

 


    2018/8/20 21:05:40     访问数:489
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏