急性肺栓塞与急性冠脉综合征的鉴别诊断

作者:林文华[1] 邸成业[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

  肺栓塞(PE)和急性冠脉综合征(ACS)均是病死率较高的心血管急症,可以表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、晕厥等,这两种疾病的临床症状、体征及心电图表现可以相似。尽管临床医生对肺栓塞和极性冠脉综合征的认识和诊断水平已有很大提高,但因为疾病症状的多样性和患者的个体化因素,仍不能做到100%及时、准确的诊断和治疗。无论在国内还是国外,该病在两者之间可能被误诊,但由于肺栓塞和急性冠脉综合征治疗方案不同,鉴别这两种疾病具有非常重要的临床意义,而且肺栓塞的早期诊断和及时治疗可有效降低其病死率及复发率。


1.症状及体征


  ACS包括不稳定心绞痛、ST段抬高型心梗及非ST段抬高型心梗。其症状包括胸痛,胸闷,呼吸困难,大汗,以及放射痛等。部分ACS患者以突然出现的呼吸困难为其仅有的临床表现,所有这些症状也可见于PE,特别是不能解释的呼吸困难,或突然出现,或经历数天到数周出现。此外,两种疾病均可出现低血压、休克甚至晕厥,相似的症状和体征使PE与ACS难以进行区分。


2. 危险因素评估 


  PE与ACS虽临床表现相似,但危险因素不同,PE存在血流速度缓慢、血管壁损伤、凝血功能异常,长期制动等危险因素,而ACS主要与年龄、性别、血脂、高血压等致动脉粥样硬化因素相关。


3. 心电图 PE


  心电图表现:窦性心动过速及V1-V3导联室壁激动时间增长伴T波倒置检出率最高,典型SⅠQⅢTⅢ征;心电轴右偏及P波振幅增高少见,其心电图改变与急性肺栓塞后血流动力学改变一致,首先通气、血流比例失调,低氧血症、肺循环阻力升高,临床表现代偿性心动过速,以窦速最多见,也可为房颤伴快速心室率,继之出现右心压力负荷增重、右心扩大,右心除极向量向右、向下增大,右室激动时间延长及复极顺序改变,表现在肢体导联上为SⅠQⅢTⅢ征;随着右心负荷减轻,心脏除极向量恢复,心电图逐渐转为正常。ACS心电图表现:主要出现坏死性病理性Q波、损伤性ST-T改变(心内膜缺血损伤ST段压低,心外膜缺血损伤ST段抬高)、缺血性T波倒置;与罪犯血管相一致,并出现对应导联ST-T改变;同时心肌缺血也损伤心脏传导系统,异位起搏点兴奋性增高,表现束支传导阻滞、房性、室性早搏;血管再通后ST-T逐渐恢复正常,有的遗留永久性Q波及缺血性ST-T改变。


4. 血浆D-二聚和肌钙蛋白I 


  无论是PE还是ACS都可以有血浆D-二聚体和TnI升高。血浆TnI对诊断心肌损伤是首选的诊断指标,高达50%的急性PE患者也可有该指标升高。PE和ACS均可出现血浆心肌标志物的升高增加了诊断的难度。尽管PE和ACS均是病死率很高的心血管急症,但临床医生往往对ACS更加熟悉,主要是因为冠心病的发病率远远高于PE。在经过年龄和性别调整后,整体PE年发病率是69/10万,ACS年发病率是209/10万。基于此此,临床医生往往对呼吸困难、胸痛,同时出现心电图异常、伴或不伴血浆TnI和D-二聚体升高的患者首先考虑到ACS而非PE。尽管PE和ACS可有相似的临床特征和体征,但PE有其独特的临床特征区别于ACS,临床医生应寻找PE的线索如深静脉血栓危险因素,长期下肢制动或卧床,是否存在深静脉血栓、不能解释的呼吸困难或动脉低氧血症、心电图提示右室压力负荷增加等,关键的问题仍是鉴别诊断时要考虑到该病。


5. 危险因素 


  了解深静脉血栓危险因素在评估PE可能性方面非常重要,如近期曾行手术、骨折、制动、癌症,或服用激素类激素等,这些因素都会导致血黏度明显升高。深静脉血栓形成是PE最重要的危险因素,约79%的PE患者存在下肢深静脉血栓,及时发现、认识到深静脉血栓可减少PE误诊或延迟诊断。


6. 临床表现 


  尽管两组患者临床症状体征相似,但PE患者比ACS患者出现呼吸困难的几率明显升高,呼吸困难和心动过速是致死性PE最常见的症状。在几个系列研究中,PE患者呼吸困难、 呼吸频率增快或胸痛超过90%。在既往存在心肺疾病者,呼吸困难加重可能是PE唯一症状,一旦遇上不能解释的呼吸困难都应考虑PE的可能。低氧血症是PE最重要的临床表现之一,急性PE患者通常有动脉低氧血症,呼吸困难很常见。Cvitanic报道,既往没有心肺疾患的PE患者,93%有动脉低氧血症,98%存在肺泡-动脉氧分压差增大或低碳酸血症,对突然出现的不能解释的动脉血氧饱和度改变应怀疑PE。


7. 治疗 


  PE需要长期抗凝,否则在发病后3个月内约50%的患者会复发,因此正确诊断非常重要。口服抗凝剂华法林在预防深静脉血栓形成中非常有效,是PE长期治疗用药,但不适于治疗ACS患者。ACS患者接受长期阿司匹林和(或)波立维抗血小板治疗。


结语 


  PE临床表现常常与ACS非常相似,这对临床医生鉴别诊断确诊PE和ACS是一个挑战。识别并评估深静脉血栓形成的危险因素和PE线索对及时正确诊断PE非常必要。对于呼吸困难、胸痛患者,结合心电图出现的右室负荷过重,甚至前壁导联ST段抬高,伴或不伴血浆TnI升高患者,不仅要考虑ACS,也要考虑PE可能性,特别是存在深静脉血栓的患者,应行进一步检查明确诊断。药物治疗方面确诊PE的患者应接受长期口服抗凝药治疗,而确诊ACS的患者需长期阿司匹林和(或)波立维抗血小板治疗。两种疾病心电图均可出现异常Q波及ST-T改变、心律失常等改变。急性肺栓塞有发生栓塞的易患因素,对临床上不明原因胸闷、气短,心电图出现不能用其他原因解释的窦性心动过速及右室导联负荷增重表现:V1-V3导联室壁激动时间增长伴T波倒置、SⅠQⅢTⅢ改变,高度提示肺栓塞,应进一步查D-二聚体、血气分析、肺通气、灌注扫描、肺动脉造影检查等明确诊断。ACS有动脉粥样硬化的危险因素,出现与罪犯血管相对应的病理性Q波及ST-T改变,心肌标记物升高,并伴有心电图动态演变。


    2018/8/20 15:20:55     访问数:784
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