美国自发性脑出血处理指南要点

作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]


1急诊诊断与评估


  ICH患者常在起病后数小时内病情恶化,故强调院前急救、预警和医院急诊的紧密衔接。院前处理重点包括气道管理、循环支持、迅速转运、有重点地询问发病情况、既往史、用药史和家属联系方式。有条件者在急救车上完成CT检查并即刻启动ICH针对性治疗。


  患者到达医院急诊后应医护同步且高效地完成评估,并进行基线严重程度评分(如NIHSS评分和ICH专用评分)(I类推荐,B级证据;新推荐)。


  强调神经内外科、神经影像和重症监护多学科合作,尽快将患者收入卒中单元或神经重症监护病房,尽快启动早期治疗(如降低血压和纠正凝血机制障碍)。


  对急骤起病的局灶性神经系统功能障碍伴呕吐、收缩压>220mmHg、剧烈头痛、昏迷或意识程度下降以及数分钟至数几小时出现症状进展者,均应首先考虑ICH。推荐用CT或MRI鉴别缺血性和出血性脑卒中(I类推荐,A级证据)。


  CT依然是诊断急性ICH的“金标准”。梯度回波和T2磁敏感加权MRI对识别既往出血的敏感性优于CT。CTA和增强CT检查时血肿内高密度的造影剂(“点征”)斑点数量越多,血肿扩大的风险也越高(IIb类推荐,B级证据)。


  对年龄<65岁、女性、非吸烟者、脑叶出血、破入脑室以及无高血压史或凝血功能障碍的ICH应考虑脑血管异常的可能,CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV和DSA等检查有助于明确出血原因(如动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓等)(IIa类推荐,B级证据)。


蛛网膜下腔出血、ICH边缘的血管扩张或钙化、静脉引流部位的硬脑膜静脉窦或皮层静脉内高密度影、非常见形态或常见部位的血肿、水肿范围与ICH的时间不成比例、脑内有其他结构异常(如占位病变)等影像学表现均提示可能为血管病变或肿瘤所继发的ICH。年龄<55岁且无高血压史者的脑叶出血常可在MRI检查时找到继发性病因。


2止血和凝血功能障碍、使用抗血小板药物和深静脉血栓的预防


  止血异常的危险因素包括口服抗凝血药/抗血小板药物、获得性/先天性凝血因子缺乏、遗传性/获得性血小板功能或数量异常等。


  合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的ICH患者应补充凝血因子或血小板(I类推荐,C级证据),接受肝素治疗者可使用鱼精蛋白(IIb类推荐,C级证据;新推荐),服用抗血小板药物者输注血小板的效果不确切(IIb类推荐,B级证据;修订)。


  服用维生素K拮抗剂引起国际标准化比值(INR)升高者应停用维生素K拮抗剂并输注维生素K依赖的凝血因子和维生素K(I类推荐,C级证据)。凝血酶原复合物(PCCs)较冰冻新鲜血浆的并发症更少,纠正INR的速度更快(IIb类推荐,B级证据)。不推荐将重组活化凝血因子Ⅶa(rFⅦa)用于维生素K拮抗剂相关的ICH(III类推荐,C级证据;修订)。


  对服用新型维生素K拮抗剂(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)者可考虑使用Ⅷ因子旁路活性抑制物、其他PCCs或者rFⅦa进行个体化治疗。发病前2h内服用上述药物者均可考虑使用活性炭,服用达比加群者还应考虑血液透析(IIb类推荐,C级证据;新推荐)。尚不推荐对ICH患者非选择性应用rFⅦa(III类推荐,A级证据)。


  ICH患者有较高的发生血栓栓塞疾病的风险,在住院当日即应开始下肢间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓(I类推荐,B级证据),但分级加压弹力袜效果不确切(Ⅲ类推荐,A级证据;修订)。活动受限者在确定出血停止后,可于发病1~4d后皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素(IIb类推荐,B级证据)。


  已经发生症状性深静脉血栓或肺栓塞的患者可考虑全身性抗凝或放置下腔静脉滤器(IIa类推荐,C级证据)。应结合距离首次出血的时间、血肿是否稳定、出血的原因及患者的全身状况等因素选择治疗方式(IIa类推荐,C级证据;新推荐)。


3血压控制


  ICH后高收缩压与血肿扩大、神经功能恶化、残疾和死亡均具有相关性。对收缩压介于150~220 mmHg、无急性降压禁忌证的ICH患者将收缩压紧急降至140 mmHg是安全的(I类推荐,A级证据),可能会改善患者功能预后(IIa类推荐,B级证据;修订)。


  对起病时收缩压>220mmHg者应在持续血压监测下积极予以静脉降压(IIb类推荐,C级证据;新推荐)。


4一般监护


  ICH患者应在神经重症监护病房或专门的卒中单元进行监护(I类推荐,B级证据;修订),重点监测指标包括生命体征、神经系统评分(NIHSS评分、GCS评分和GOS评分)、心肺功能、动脉血压、颅内压、脑灌注压和脑血流动力学。


5血糖管理


  无论是否患有糖尿病,入院时高血糖均可预测ICH患者的死亡率和预后不良的风险增加,故推荐监测血糖水平以免发生高血糖和低血糖(I类推荐,C级证据;修订)。


6体温管理


  ICH后发热以脑室内出血者常见,多与血肿扩大有关,且可能影响患者预后,故应控制发热(IIb类推荐,C级证据;新推荐),但亚低温治疗效果不确切。


7癫痫处理


  ICH后癫痫的危险因素包括出血严重程度、血肿位于皮层和迟发的首次癫痫发作。目前推荐对有临床癫痫发作者(I类推荐,A级证据)和意识状态改变且脑电图有痫性放电者(I类推荐,C级证据)进行抗癫痫药物治疗,但不建议预防性应用抗癫痫药物(III类推荐,B级证据)。与脑损伤程度不符的意识障碍加重者需予以持续脑电监测(IIa类推荐,B级证据;修订)。


8内科并发症的处理


  ICH后常见并发症包括肺炎、误吸、呼吸衰竭/窘迫、肺栓塞和败血症。吞咽困难和误吸是发生肺炎的主要危险因素,故在经口进食前均应进行吞咽困难程度评估以降低肺炎风险(I类推荐,B级证据;新推荐)。ICH患者可同时合并心肌梗死,故应进行心电图和心肌酶检查(1Ia类推荐,C级证据;新推荐)。


9颅内压监测和治疗


  脑室出血后脑积水或血肿/周围水肿的占位效应是ICH后颅内压升高的常见病因。推荐对合并脑积水(尤其是伴意识水平下降者)进行脑室引流(IIa类推荐,B级证据;修订),对GCS评分≤8分,或有小脑幕疝的临床证据,或严重脑室内出血/脑积水者还应考虑颅内压监测,并推荐将脑灌注压维持在50~70 mmHg(IIb类推荐,C级证据)。


  皮质类固醇激素对ICH后颅内压升高无效且增加并发症的发生风险,故不推荐使用(Ⅲ类推荐,B级证据;新推荐)。


10脑室出血


  脑室出血是ICH不良转归的独立预测因素,但脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活物(IIb类推荐,B级证据;修订)和内镜治疗脑室出血(IIb类推荐,B级证据;新推荐)的有效性和安全性尚不明确。


11ICH的外科治疗(血肿清除)


  多数ICH患者进行外科手术治疗的价值尚存有争议。目前认为,小脑出血伴神经功能恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水者应尽快手术清除血肿(I类推荐,B级证据),不推荐仅行脑室外引流(III类推荐,C级证据)。多数幕上ICH者手术治疗的有效性尚不明确(IIb类推荐,A级证据;修订),但应考虑如下因素:


  1) 早期血肿清除不优于病情恶化时再进行血肿清除(IIb类推荐,A级证据;新推荐);


  2) 幕上血肿清除术可作为病情恶化者的救命措施(IIb类推荐,C级证据;新推荐);


  3) 去骨瓣减压联合或不联合血肿清除术可能会降低昏迷、大量血肿伴明显中线移位、药物治疗无效的高颅压者的病死率(IIb类推荐,C级证据;新推荐);


  4) 微创血肿清除(立体定向或内镜抽吸,联合或不联合溶栓药物)的疗效尚不明确(IIb类推荐,B级证据;修订)。


12撤除生命支持时间


  目前主张ICH发病后早期予以积极治疗,至少在入院48h后再执行不予复苏(DNAR)医嘱(IIa类推荐,B级证据)。即使执行DNAR的患者,也应给予合理的药物和手术治疗(Ⅲ类推荐,C级证据;修订)。


13预防ICH复发


  ICH复发的危险因素包括首发ICH位于脑叶、高龄;、梯度回波MRI显示有微出血灶及其数量、正在进行抗凝治疗、携带载脂蛋白Eε2或ε4等位基因(IIa类推荐,B级证据;修订)。


  基于上述危险因素中仅有血压和抗凝药物的使用是可以控制的,故推荐如下:


  1) 所有ICH患者均应控制血压(I类推荐,A级证据;修订),发病后立即控制血压(I类推荐,A级证据;新推荐)并将收缩压<130 mmHg、舒张压<80 mmHg作为长期目标(IIa类推荐,B级证据;新推荐)。


  2) 改变生活方式,包括每天饮酒不宜超过2次、戒烟、避免使用违禁药品和治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(IIb类推荐,B级证据;修订)。


  3) 非瓣膜性房颤患者发生华法林相关的自发性脑叶出血后需避免长期使用华法林(IIa类推荐,B级证据)。


  4) 非脑叶ICH者可进行抗凝治疗,任何类型ICH者均可考虑抗血小板治疗,尤其是有明确用药指征者(IIb类推荐,B级证据;修订)。


  5) 抗凝药物相关性ICH发生后患者恢复口服抗凝药物的最佳时机尚不明确。对非机械性瓣膜病患者,至少在4周内避免口服抗凝药物(IIb类推荐,B级证据;新推荐),但对有指征者数天内即可开始阿司匹林单药治疗(IIa类推荐,B级证据;新推荐)。


  6) 房颤且曾发生ICH者使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班对降低复发风险的效果尚不明确(IIb类推荐,C级证据;新推荐)。


  7) 没有足够证据限制使用他汀类药物(IIb类推荐,C级证据)。


14康复和恢复


  约半数的ICH患者的日常生活需他人帮助.故推荐所有ICH患者均接受多学科康复治疗(I类推荐,A级证据;修订)。此外,还应尽早开始康复且出院后在社区内继续康复,形成良好协作的“无缝”康复计划,以缩短住院时间并获得更好的康复效果(IIa类推荐,B级证据)。


15未来展望


  未来ICH的研究仍需解决降压范围及目标血压、神经影像学发现(如“点征”)能否甄别降压治疗获益者、如何甄别早期手术获益的幕上ICH者、微创手术治疗的价值、神经保护剂的选择及其治疗时间窗、ICH预防和康复措施的改进等问题。


    2018/8/18 12:48:18     访问数:585
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