区域化协同救治系统改善STEMI患者治疗

作者:黄东[1] 葛均波[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]

一、 我国急性心肌梗死救治所面临的问题


  纵观过去20年,我国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的整体救治水平没有太大改观,即使是北京、上海、广州等大城市,和发达国家相比都有很大差距。2010年10月欧洲心血管病学会将首次医疗接触到球囊扩张时间(First Medical Contact to Balloon Opening Time,FMC-to-B)的标准设定为120分钟,而2013年美国指南已经将FMC-to-B进一步降低至90分钟以内。而中国急性心肌梗塞规范化救治项目的最新资料显示,目前我国急性心肌梗死患者从进入医院大门到球囊扩张时间(Door to Balloon,D-to-B)仍在112分钟左右,与国际标准相差甚远。


  深入分析影响影响急性心肌梗死救治水平的主要因素包括技术、策略和急救模式三个层面。尽管我国绝大多数的大医院的急诊PCI技术均已达到或接近国际先进水平,但策略层面,尤其是指南的落实情况仍存在很大问题,许多医院仍未按指南执行再灌注治疗策略,尤其在基层医院,很多患者未能得到及时的再灌注治疗。其原因是多方面的,其中很重要的是由于医疗资源分配严重不均,使用效率不高。大医院门急诊压力大,人满为患,胸痛急救反应速度慢,而基层医疗机构虽然患者数量少,但设备技术水平不高,急救能力弱,双方都没有充分发挥彼此的优势。尽管指南进基层的强化教育已经取得了很大进步,但执行还有很长的路,所以真正急需解决的是急救模式问题。


  近年来我国大多数具备急诊PCI条件的医院均已建立院内急性心肌梗死救治的绿色通道,在全国广泛开展胸痛中心建设,但目前我国STEMI患者院前急救完全依托原有普通急救体制,多数STEMI患者首次就诊于基层医疗机构,而绝大多数基层医院目前的STEMI诊疗尚很不规范,很难适应STEMI救治中强调尽早实施再灌注治疗的需要。因此,除了要在急诊PCI医院建立院内规范化流程和快速救治通道外,还需要在现有的医疗体系基础上,改变胸痛急救服务模式。如何充分利用现有的医疗资源,完善各学科与各级医疗急救机构共同参与的区域协同救治系统,尽量缩短抢救半径,使每个胸痛病人能在最短时间、最短距离得到最有效的救治,降低急性心肌梗死患者的死亡率和改善预后就显得尤为重要。


二、 区域化协同救治系统建设的国际进展


  所谓区域协同救治模式,就是在一定的区域范围内建立以能进行急诊PCI治疗的大医院为中心,建立起协同救治的快速反应机制,使STEMI患者发病后能在最短时间内被转运到合适医疗机构接受指南所推荐的最佳治疗。以在2009年美国开展的RACE登记研究为例,在北卡罗来纳州建立10家PCI医院和55家非PCI医院全部参与的州际区域救治网络,使有适应症但未行再灌注治疗患者的比例降低至4%,而同期美国全国为25-30%,D-to-B时间缩减至59分钟,39%的患者从不可行PCI医院转运至PCI医院的时间小于90分钟,直接PCI患者的比例提高至66%。2007年AHA在全美建立了Mission Lifeline STEMI Systems ACCELERATOR项目,以此集结全美各大医院以及急救医疗服务(EMS)机构来应对STEMI治疗延误问题。项目涵盖了827个社区,覆盖全美82.5%的人口,包含171所具备行PCI术条件的医院,200余所其他类型医院以及1253所EMS机构。其目的在于通过区域化联合管理,使各医院达成共识并为患者提供更佳治疗,以提高再灌注治疗的及时性。在2014年AHA年会,美国Christopher Granger医师报告了ACCELERATOR研究的最新成果:研究期间(2012年7月1日—2014年3月31日)近24 000例患者心脏病发作,其中18 000余例进入可行PCI术医院,5500例自其他医院转诊至可行PCI术医院。研究中90%的患者接受PCI治疗。患者呼叫911急救电话后,从患者症状发作至首次接诊平均时间为47 min,而患者自行前往医院则需大约2 h。通过对STEMI患者进行紧急协调,可缩短其急诊室等候时长,提高生存率,且无论患者通过EMS还是转诊进行直接PCI术,观察显示其首次接诊时病情均显著改善。该研究还发现,急诊室等待时间缩短(校正协变量)与患者生存率升高有显著相关性:等待时长超过45 min的患者死亡率为10%,等待时长在30~45 min的患者死亡率为7%,而等待时长在30 min以下的患者死亡率为3.6%。ACCELERATOR研究的结论证实了区域化协作救治模式具有巨大效用,项目进行的7年间为心脏病发作的抢救工作节省了宝贵时间,挽救了生命,该项目中暴露出的问题也可用于指导未来心脏病患者诊疗的发展。


  目前除美国外,在该领域处于国际领先水平的还有德国等欧洲国家,其依托具备急诊PCI条件的医院建立胸痛中心,并完成区域协作项目和对患者的紧急响应系统,大大提高了急性心肌梗死的救治水平。纵观欧美等发达地区在急性心肌梗死救治领域里取得成绩的根源,并非仅仅在于胸痛中心的建立,而真正发挥缩短从发病到救治或FMC-to-B时间的是依托已经建立的胸痛中心,以州为规划单位,统一协调,建立了覆盖全州的区域协同救治网络,该网络的核心是依托大医院的胸痛中心为技术支持中心,为每一家基层医院制订了急性心肌梗死或其它胸痛患者的转诊方案,原则上是就近转诊,但若最近的医院导管室不可用或交通堵塞,将进入次选转诊医院,同时在患者开始医疗接触后即启动网络内的联动机制,大医院的胸痛中心将为患者的到来进行相关准备,如空出导管室、按需准备抢救设备、相关专家等。例如美国纽约地区在ACCELERATOR研究过程中通过不断努力,已完成16所医院数据共享,首次协议中,这16所医院达成一致,允许急救车上的患者直接进入导管室,抢救时间也因此明显缩短。当医护人员在患者到达医院前通过12导联心电图完成诊断并准备好导管室时,就能节省患者急救室等待时间。区域协同救治方案已经使美国部分州的胸痛中心FMC-to-B时间缩短到90分钟以内甚至接近60分钟,而德国的全国平均水平更加接近,FMC-to-B时间多在90分钟以内。


三、 区域化协同救治模式在中国的初步实践和成效


  我国目前还没有全国或地区统一救治标准和路径,急性心肌梗死患者的诊治流程还很不规范,救治时程仍很长,死亡率仍居高不下,说明救治现状急待改善。近年来,国家卫计委和中华医学会心血管病学分会正致力于以胸痛中心建设为抓手,通过建立规范化救治路径来改善我国急性心肌梗死的救治现状。但具体模式及标准仍在探索中。


  医疗资源分配和布局不合理是我国医疗体制的弊端之一,中心城市的医疗资源过度集中,社区、农村尤其边缘地区的医疗资源溃乏,导致基层医院技术水平低下,而绝大多数急诊患者发病后因就近原则将会被首先送至基层医院而不是大医院,而在基层医院停留数小时过程中并未得到及时规范的治疗或转运,这是导致FMC-to-B延迟的主要原因。


  最近几年来国内胸痛中心的建设如火如荼,其核心理念即是通过医院内部流程优化、院前急救系统与院内绿色通道的整合、核心医院与网络转诊医院的合作等,建立急性胸痛患者的区域化协同救治网络。随着胸痛中心建设工作的推进,各地STEMI的救治效率得到极大提高,多数胸痛中心建设单位的D-to-B时间大大缩短,急性胸痛患者的快速诊断和治疗水平也得到极大提高,因此越来越多的地方政府和卫生行政部门先后发文支持胸痛中心建设。例如胸痛中心的建设在2016年被天津市政府列入了20项民心工程之一,截至2018年4月已有25所医疗机构通过胸痛中心国家认证,覆盖全市16个区,在中心城区里不到5公里就可以到达一个胸痛中心,胸痛中心密度居全国第一,全市32家医疗机构参与中国胸痛中心及基层胸痛中心建设。自2014年起,天津心肌梗死死亡率连续三年呈下降趋势,该市在心血管疾病防控工作方面的经验被业界称为“天津模式”。其内容主要包括:(1)健全胸痛救治网络。建立市急救中心统一调配的网络布局机制,加强与各个医疗机构的协作,采取就近和优先送达胸痛中心医院,实现院前与院内救治的无缝衔接。对于急性胸痛患者,第一时间内进行心电图检查,通过信息化手段传输到胸痛中心定点医院,实行远程会诊;经明确诊断STEMI后,在医师指导下第一时间口服双联抗血小板药物;(2)提高胸痛救治效率。开展胸痛中心建设的单位STEMI患者院内总死亡率明显下降,入院心内科病人数增多,STEMI患者发病2小时内获得首次医疗接触数量增加,高危心肌梗死患者在24小时内实施早期介入治疗的比例升高;(3)改善患者就医体验。采取先救治后付费模式,极大缩短急性心肌梗死救治时间,提高救治成功率,提升患者就医满意度,缓解医患关系。采用群众喜闻乐见、朴实易懂的形式广泛普及胸痛知识,提高居民自救互救能力,提升百姓健康素养,使患者第一时间到胸痛中心进行救治。(4)助力分级诊疗工作。天津市积极探索胸痛中心医联体模式,以其为切入点,密切了大医院与下级医院和基层医疗卫生机构的协作关系,大医院定期对下级医院和基层医疗机构进行培训,提供技术支持,形成“大医院医疗救治、基层健康管理”的急慢分治专病医联体,提高患者就医体验。


四、 区域化协同救治系统建设中存在的问题


  首先,医院之间的协调和合作。在美国Mission Lifeline项目中,医院之间的竞争问题是最大的发展障碍。由于各州和各地区医保支付政策的不同,医院之间的转诊和合作非常困难,让170所医院认可,共同收集数据并共享协议也非易事。在我国现行医疗体制下,同一地区的不同胸痛中心也存在竞争问题,对于网络医院的转诊和合作也需要行政部门和急救系统的协作,寻找适合患者救治或信息沟通的最佳策略。


  第二,提高基层医师和急诊科医师对急性胸痛的认识水平。在区域化协同救治系统中的关键环节是基层医师和急诊科医师。应通过各种形式的学习,使门诊、急诊医师掌握急性胸痛的基本知识,对每个急性胸痛的患者尽早进行危险分层,有助于指导临床治疗。全面分析病情,提高诊断水平,有条件的医院应尽可能完善检查,仔细进行鉴别诊断,防止漏诊、误诊。积极推进指南的落实,帮助基层医院建立适用于自己的一整套规范化的急性胸痛治疗流程,启动相应的急救链,对于STEMI患者尽快采用合适的再灌注治疗策略。


  第三,加强公众健康教育,让患者在出现症状能在第一时间及时求助,做到“早发现、早诊治”。在我国,STEMI患者救治时间的延迟主要在院前延迟,尤其是患者自身就医延迟。因此提高STEMI的治疗水平不仅需要加强胸痛中心建设和提高医务人员的医疗知识和服务水平,同时还需要加强对社会整体,特别是患者及其家属的健康教育,提高患者对疾病的认识和对医护人员的信任,促使患者发病后能尽快及时就医。


  第四,缺乏高效,稳定的120急救队伍。战线前移至院前是STEMI的救治趋势,高素质的120队伍是保障STEMI院前救治的关键。对120队伍建设的忽视,导致120急救队伍素质参差不齐,限制了其在急救网络中功能的发挥。


  第五,医疗急救物联网的应用。STEMI急救网络体系需要应用物联网技术将网络医院、急救点或救护车上急救患者的十二导联心电图、血压、血氧饱和度、血糖等生命监测信息通过3G/4G网络实时传输到胸痛中心,胸痛中心的专家或心内科值班医生可以通过远程监测对患者进行诊断和指导治疗。对于需要再灌注治疗的患者,胸痛中心可早期启动监护室或导管室,从而缩短再灌注治疗的时间。


  第六,法律法规的风险。在区域化协同救治系统中,有很多环节与现行医疗体制和医疗模式存在冲突,存在法律法规风险。如绕行急诊室直接进入导管室,由于胸痛患者的复杂性,该策略存在诊断不明确的手术风险和首诊负责制的法律风险。再如溶栓后转运,由于120急救系统的性质,并不能承担转运过程中的相关风险。


  区域化协同救治是当今国情下一种全新的救治模式,在建立与发展过程中有很多问题和困难,需要从国家层面的政策支持和领导协调,也需要多部门、多科室的共同努力才能取得更大成效。


    2018/8/17 18:09:34     访问数:594
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