急诊晕厥危险分层及临床处理

  急诊病人约3%以晕厥为主诉,患者到达急诊时已经没有症状,诊断千变万化。


  与2017年ACC/AHA/HRS版晕厥指南比较,2018ESC版指南对晕厥的分类更加清晰简明,鉴别诊断思路更符合临床,强调对临床短暂意识丧失(TLOC)而不是晕厥的鉴别诊断,新增了短暂意识丧失的急诊评估流程和诊疗路径,并就如何建立门诊晕厥单元给出了具体指导建议。


一、晕厥定义及分类


   由于脑灌注不足引起的一过性意识丧失,其特点是发病快、持续时间短和自行完全恢复。


  与2017年ACC/AHA/HRS指南不同的是, 2018ESC新指南更加契合临床,重点强调了短暂意识丧失“TLOC”的概念,晕厥只是其中的一类临床表现。TLOC是一种认知状态,患者在短时间内缺乏对自我及所处环境的意识,不能对刺激做出反应。


  包括4个特征:短暂性、运动控制异常、反应缺失、记忆缺失。


  2017年ACC指南将短暂意识丧失分为晕厥和非晕厥两类,分类思路欠清晰。


  2018ESC新指南并没有将晕厥作为短暂意识丧失的分类依据,而是根据临床病史分为脑外伤性和非创伤性两大类。


  非创伤性TLOC,进一步根据病因分类为晕厥、癫痫发作、心因性和罕见原因性。


  2018版ESC指南将晕厥简单分为3类,反射性(神经介导的)晕厥;直立性低血压(OH)导致的晕厥;心源性晕厥。从概念上以及临床思路上都更加清晰明确,容易理解记忆。


二、急诊晕厥的评估流程


  1、相较于2017年ACC版指南,新指南更加细化了晕厥的评估流程和危险分层,特别提出了急诊晕厥的评估流程和处理原则。


  初始评估时,首先要明确事件是否为短暂意识丧失,提出了四个关键问题:


  (1)事件是短暂意识丧失(TLOC)吗?


  (2)如果是TLOC,是否为晕厥导致?


  (3)拟诊晕厥的情况下,是否有明确的病因?

 

  (4)是否有证据表明心血管事件或死亡风险高?


  2、进一步对TLOC的评估,场景主要在急诊,要求回答下面四个关键问题:


  (1)是晕厥吗?


  (2)是否存在可以识别的严重潜在病因?


  (3)如果原因不确定,出现严重后果的风险有多大?


  (4)患者是否应该住院?


三、急诊晕厥的危险分层

 


  1、晕厥事件评估

 

 

  

  

  2、既往病史评估

 

  3、体格检查评估

 

  

4、心电图评估

 

 

四、晕厥的检查项目选择


  有针对地选择晕厥检查项目


  新版指南将卫生经济学概念加入短暂意识丧失和晕厥的临床管理中,对低危患者强调减少不必要的检查。


  1.颈动脉窦按摩  新指南删除了颈动脉窦按摩试验禁忌,提出对于年龄>40岁、病因不明和存在反射性原因的患者,应进行颈动脉窦按摩(ⅠB);如果颈动脉窦按摩引起心动过缓(心动过速)和/或低血压等再现自发症状,并且患者有与晕厥的反射机制相匹配的临床特征,则证实是颈动脉窦综合征(ⅠB)。


  2.主动站立   在晕厥初始评估中应通过血压计监测仰卧位和站立3分钟的血压和心率(ⅠC);SBP较基线下降≥20mmHg,或DBP下降≥10mmHg,或SBP降至90 mmHg以下再现自发症状时确认晕厥由体位性低血压导致(ⅠC)。


  3.倾斜试验   怀疑反射性晕厥、体位性低血压、直立性心动过速或心因性假性晕厥时应进行倾斜试验检查(Ⅱa,B);如果倾斜测试再现症状并伴随着这些病症的特征时,则应该考虑反射晕厥,体位性低血压,直立性心动过速或心因性假性晕厥(Ⅱa,B)。


  4.自主神经功能测试   应考虑采用Valsalva动作评估怀疑神经源性OH患者的自主神经功能(Ⅱa,B);对于怀疑神经源性OH患者的自主神经功能评估,应考虑深呼吸测试(Ⅱa,B);推荐动态血压监测检测自主神经衰竭患者的夜间高血压(ⅠB)。


  5.心电监护  


  对于原因不明、反复发作的重症晕厥患者,应进行长程心电监测(体表或植入式),这些患者有以下三个特征:


  临床或心电图特征提示为心律失常性晕厥。


  短期内复发晕厥的可能性高。


  如果找到晕厥原因,可以从针对性治疗中获益


  6.晕厥录像   随着电子设备的发展,新指南新加入了晕厥事件的录像建议。应考虑自发事件的家庭录像,医生应鼓励患者及其亲属获取自发事件的家庭录像(Ⅱa,C)


  7.电生理检查   在晕厥、既往心梗或其他瘢痕相关病症的患者中,当在无创性评估后晕厥仍然无法解释时应进行电生理检查(ⅠB);晕厥由双束支阻滞的患者,在无创评估后晕厥仍然无法解释时应进行电生理检查(Ⅱa,B);在晕厥和无症状窦性心动过缓的患者中,当非侵入性检查(例如ECG监测)未能显示晕厥和心动过缓之间的相关性时,应进行电生理检查(Ⅱb,B)。


  8.超声心动图   适用于疑似结构性心脏病患者的诊断和危险分层(ⅠB);在肥厚性心肌病、有晕厥病史、以及静息或激发高峰瞬时左心室流出道梯度<50mmHg的患者中,站立、坐位或半仰卧位运动负荷二维和多普勒超声心动图检测可检测到左心室流出道梗阻 (ⅠB)。


  9.运动试验   对于在运动中或运动后不久发生晕厥的患者,进行运动负荷试验(ⅠC)。

 

五、晕厥的治疗建议


  晕厥治疗的总体框架是基于风险分层进行干预,强调尽可能明确晕厥的机制并根据发病机制给予相应的干预。

 

  1、急诊科疑似晕厥意识消失患者的处理流程:


  在急诊,对晕厥患者进行病史、体格检查、静息和仰卧血压检测以及心电图检测后:


  如果仅是反射性晕厥、情景性晕厥或直立性晕厥等低风险患者,可简单处理后直接从急诊室出院(ⅠB);


  如果患者具有高危特点,则需要在门诊晕厥单元或急诊室继续治疗,或住院治疗,以接受进一步的诊断和评估(ⅠB);


  如果患者既不具备高危特点,也不具备低危特点,则需在急诊室或晕厥单元继续观察,而非直接住院治疗(ⅠB)。


  2、反射性晕厥治疗建议


  在任何情况下和任何年龄段,反射性晕厥都是晕厥最常见的原因,提出应根据年龄、晕厥严重程度和临床类型选择合适治疗的方案。


  对于严重的反射性晕厥患者,可根据临床特征选择以下一种或多种治疗方法:


  年轻的低血压患者,可用米多君或氟氢可的松。


  有前驱症状的年轻患者,可采取反压动作(包括必要时的倾斜训练)。


  没有或有短暂前驱症状的患者,治疗决策可基于植入式循环记录仪。

 

  停止/放宽老年高血压患者的降压治疗,收缩压目标值140 mmHg。


  有明显心脏抑制的老年患者,植入起搏器。

 

  3、体位性低血压治疗建议


  对于体位性低血压患者,可根据严重程度选择以下一种或多种治疗方法:


  生活方式教育。

 

  充足的水和盐摄入。


  停止/放宽降压治疗。


  身体反压动作。


  束腹带和/或弹力袜。

 

  睡觉时头部抬高。

 

  米多君或氟氢可的松。


  所有反射性晕厥和体位性低血压的患者,都应告之诊断,说明复发风险,并就如何避免诱发给出建议。这些措施是治疗的基石,对减少晕厥复发具有重要意义。4、心源性晕厥治疗建议


  确保所有心源性晕厥患者接受特定的心律失常和/或潜在疾病的治疗。心源性猝死风险低的原发性心肌病或遗传性心律失常患者先植入ILR评估,而不是直接植入ICD(Ⅱa)。


  对不明原因晕厥、心脏猝死(SCD)高危的患者,需评估ICD植入的获益和风险。

 

  如果患者不适用于上述情况或治疗失败,需重新评估和诊断并考虑其他治疗方法,临床中需要根据患者情况进行个体化管理。


六、总结


  2018版ESC指南将晕厥简单分为3类,反射性(神经介导的)晕厥;直立性低血压(OH)导致的晕厥;心源性晕厥。


  晕厥急诊初始评估时,首先要明确事件是否为短暂意识丧失。


  晕厥急诊处理的主要挑战是在保证患者安全的同时减少不必要的住院和不必要的检查。


  晕厥急诊治疗的总体框架是基于风险分层进行干预,强调尽可能明确晕厥的机制并根据发病机制给予相应的干预。


    2018/8/16 14:32:14     访问数:846
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