倡导心肺康复一体化,实现心肺疾病全面康复

  当今我国心脏康复事业如燎原之势迅速发展,有氧运动训练在心脏康复中的地位已得到广泛认可。但20世纪80年代,Eric等人才第一次将有氧运动训练应用于心力衰竭(heart failure,HF)患者的治疗。而早在20世纪60年代,有氧运动训练就成为了慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)治疗的一环。因为HF与COPD患者症状等存在相似性,其康复方法也存在相似性,甚至存在重叠,故尝试心肺康复一体化可同时提高HF与COPD患者的康复效率,节约医疗成本。


1.HF患者的心脏康复


  与其他心血管疾病的心脏康复类似,心力衰竭患者的心脏康复也分为3个阶段,I期康复即住院期间,以生命安全和回归正常生活为目标;II期康复为门诊康复阶段,约为出院后6个月内,以复职和回归社会为目标;III期康复则自发病6个月持续终生,以危险因素控制和健康管理方式构建为目标。康复方式分为药物处方、运动处方、营养处方、心理和睡眠处方、戒烟处方等。其康复处方的制定需在运动能力、营养状况、吸烟及戒烟状况等多方面全面评估的基础上进行,如科学的运动处方制定有赖于心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test,CPET)的测评。运动处方中也包括有氧运动、抗阻运动、平衡及柔韧性训练等。当然,HF患者多病情较重,运动能力受限,其心脏康复处方的制定需严格把握适应症和禁忌症。


2.肺康复


  肺康复主要适用于慢性呼吸系统疾病,尤其是COPD。与心脏康复间并不矛盾,且存在很多共同点。二者存在相似的康复目标,如提高健康相关生活质量,减轻焦虑状态,减轻心、肺功能不全症状,增加骨骼肌血流,增加肌肉氧代谢能力,减慢或逆转骨骼肌萎缩,降低住院率和死亡率。且二者康复内容相似,均包括健康教育、运动训练、营养、心理支持、戒烟等,均为非侵入性治疗方法,安全,且高效。但在具体方法上有所不同,肺康复包括很多改善呼吸功能的技术,如气道廓清技术,呼吸模式重建,吸气肌训练(inspiratory muscle training,IMT)和呼气肌训练等。


3.心肺疾病间存在密切关系


  呼吸系统和心血管系统在生理上相互依赖,关系密切。目前COPD和HF都作为独立的疾病来诊断、治疗和康复,但证据显示二者常共存。


  COPD患者存在心血管病风险,系统回顾示COPD患者心血管疾病风险增加近2.5倍,包括缺血性心脏病、心律失常、HF等。故在COPD患者康复过程中应兼顾心血管病风险管理。COPD肺康复指南已经开始关注与之相关的心血管疾病。研究显示COPD患者行肺康复后其动脉弹性、心率变异性等心血管病危险因素均有所改善。


  而HF患者亦常伴肺功能下降和呼吸肌功能失调。HF患者气道阻力增加,肺容积下降,支气管痉挛,引起限制性和阻塞性通气功能障碍。HF时心输出量下降,机体供氧不足,无氧代谢增加也会影响肺功能。呼吸肌功能失调则是多种原因引起的呼吸肌舒缩能力下降,不能产生维持一定量肺泡通气所需的胸腔压力, 存在呼吸肌肌力减低和(或)舒缩速度下降。HF患者心排血量减少使呼吸肌血流量减少,而膈肌血供减少是吸气压下降的主要原因;HF患者同时常合并营养障碍,骨骼肌萎缩,其能量合成与氧化代谢率下降,肌肉易于疲劳,而严重心力衰竭病人呼吸负荷增加,长期呼吸肌做功增加伴神经内分泌系统亢进,导致呼吸肌疲劳,而呼吸肌疲劳常是难治性心力衰竭诱因之一。


  有氧运动在改善HF患者呼吸肌疲劳方面效果有限,而吸气肌训练(inspiratory muscle training,IMT)恰好能弥补不足。IMT指锻炼以膈肌为主的具有吸气功能的肌肉,以增强肌力和耐力。Winkelmann等最先开展这方面研究,发现IMT联合有氧运动在改善HF患者吸气肌肌力、运动耐力及生活质量方面效果优于单纯有氧运动。2014年Adamopoulos等选取43名慢性心力衰竭患者,随机分为IMT组和有对照组进行12周训练,两组均进行同样的有氧运动训练,同时IMT组要求IMT强度为60%持续最大口腔吸气压(sustainable maximal inspiratory pressure,SPImax),对照组仅进行10% SPImax。12周后检测运动耐力、肺功、PImax、射血分数、明苏尼达心力衰竭生活质量评分、C反应蛋白、N端前脑钠肽等。结果显示IMT组在提高PImax和生活质量、改善呼吸困难症状、降低C反应蛋白和NT-proBNP等方面明显优于对照组,故有氧运动联合IMT可使HF患者受益更多。Neto等对近年来HF患者有氧运动训练联合IMT治疗的研究进行了荟萃分析,结果表明联合IMT的运动康复训练比单纯有氧运动的运动训练更能缓解患者呼吸困难症状,提高呼吸肌肌力、心肺运动耐力和生活质量。


  IMT除能改善HF患者呼吸肌力量和运动耐力外,还可以改善患者的抑郁情绪,调节植物神经功能紊乱。JACC的一项研究也表明HF患者IMT后,吸气负荷下的四肢血流量可较基线值增加,增加四肢肌肉供氧量,有助于改善运动耐力。Arena等在总结了6篇IMT应用于HF患者的文章后建议,HF患者在心脏康复基础上,可给予IMT作为辅助康复方法。


  心肺疾病存在相似的病理生理改变,如骨骼肌功能减低等。COPD和HF患者均存在呼吸困难、运动耐力下降等症状,二者有共同的康复需求。故HF患者的康复内容可能更接近COPD患者。因为HF和COPD患者症状、需求和康复方法等类似,所以可探索心脏康复和肺康复协同合作。Evans等已证实COPD和HF联合康复可行并有效。一项评估社区联合康复的队列研究也证实COPD和HF患者可成功进行联合康复。William等最早提出将心脏康复和肺康复联合起来,可达到协同效果,尤其对同时存在COPD和HF的患者。此时心脏康复和肺康复联合可叫做心肺康复(cardiopulmonary rehabilitation),或者是呼吸困难康复(breathlessness rehabilitation)。


4.总结与展望


  中国传统医学认为 “气为血之帅,血为气之母”, 一直秉持天人合一的整体观。古代西方医学哲学也认为人体是一个整体。心脏和肺脏共同构成心肺单元,构成人体氧气运输的核心。心脏病学家Weber KT指出“心脏病学家和呼吸病学家不是把注意力集中于左心室,就是把注意力集中于肺泡。这种局限性不能恰当地理解和较全面地观察心肺单元”。呼吸病学家Wasserman提出“单独给心或肺增加负荷是不可能的,所有的运动均需心脏功能和肺脏功能的协调”,提出了著名的Wasserman齿轮。若肺功能减弱,势必影响齿轮的正常运转,使机体乏氧。而心脏功能下降,肺脏提供的氧气则无法运送至全身,同样造成机体乏氧。故单独提高心脏功能或肺功能均不能完全解决患者的耗氧需求,应建立心肺一体化概念,在心脏康复中引入肺康复概念,在肺康复中引入心脏康复理念,倡导心肺康复一体化,共同改善疾病预后。


  WHO在《21世纪的挑战》报告中强调:“21世纪的医学,不应继续以疾病为主要研究领域,应当以人的健康为医学主要发展方向”。将心肺康复一体化理论与以病人为核心的临床医疗实践紧密结合,实现医学的“转化”和“整合”,有益于国家慢病预防与管理,是未来医学的发展方向。


    2018/8/15 14:09:11     访问数:452
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