LCZ696能否成为射血分数保留心衰患者治疗的终结者

作者:徐延敏[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]

一.背景


  射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)的发病率越来越高,流行病学研究显示其发病率高达40-71%。随着高血压、糖尿病、肥胖和冠状动脉疾病的增加,老年患者患病率进一步增加。一旦患者因心衰住院,HF-PEF患者再住院率很高,约三分之一患者1年内因心力衰竭加重而再住院,大约45-60%的患者1年内由于其他某种原因住院,1年的死亡率可能高达22-29%,5年内的死亡率可能高达65%。


二.目前射血分数保留心力衰竭治疗建议

 

  对于射血分数降低的心衰,许多药物已被证明可以改善发病率和死亡率。但射血分数保留的心衰与此不同,没有明确的治疗方法证实对HF-PEF患者的预后有实质性的益处。目前,HF-PEF治疗的主要手段是控制症状、治疗上游危险因素,包括高血压,糖尿病,缺血和心律失常。HF-PEF的最新建议仍是基于2016年欧洲心力衰竭协会心力衰竭实践指南,但没有特定于HF-PEF患者的建议是基于最强的证据水平“A”,即确定的临床试验的结果。


三.射血分数保留的心衰多中心试验


  1 RAAS阻断剂


  CHARM—Preserved研究显示坎地沙坦并不能降低LVEF>40%的心衰患者的心血管死亡率,但可降低其心衰住院率。PEP—CHF研究显示培哚普利治疗老年DHF患者,不能降低由全因死亡和心衰住院的主要复合终点发生率,但可减少心衰住院,改善患者症状。VALIDD研究显示缬沙坦治疗左室舒张功能不全的高血压患者,与安慰剂组相比并不能改善二尖瓣瓣环心肌运动舒张速度。 I—PRESERVE研究显示厄贝沙坦治疗LVEF正常心衰患者,未降低其死亡或心血管原因住院危险,也不改善次要终点,包括生活质量。

 

  2.β受体阻滞剂


  β受体阻滞剂及钙拮抗剂可减慢心率或房性心律失常病人的心室率,从而改善DHF患者的症状。但是β阻滞剂虽能改善症状,临床试验未能证实改善DHF患者预后。SWEDIC研究,卡维地洛治疗可使DHF患者的二尖瓣血流E/A比值增加,但未减少事件。SENIORS研究显示β-受体阻滞剂奈必洛尔治疗老年心衰患者,可使由全因死亡和心血管原因住院组成的主要复合终点发生率显著降低,但LVEF>35%的患者全因死亡率与安慰剂组相比无显著差异。钙拮抗剂目前尚缺乏临床试验的数据。


  3.利尿剂


  香港进行的一项试验入选150例LVEF>45%的心力衰竭患者,随机分为3组分别给予利尿剂、利尿剂加厄贝沙坦或利尿剂加雷米普利治疗,结果显示利尿剂可以明显改善症状,而加用厄贝沙坦或雷米普利并没有附加作用,然而加用厄贝沙坦或雷米普利1年可以改善左室收缩和舒张功能,同时降低NT—proBNP水平。


  4.地高辛

 

  正性肌力药物由于具有加重缺血、致心律失常以及心肌供氧不足等原因被列为DHF的相对禁忌证。因此无房颤的DHF患者一般不推荐应用。DIG试验表明,在LVEF>45%的心力衰竭患者中应用地高辛能减少因心力衰竭住院的趋势,但未达统计学意义。目前地高辛在DHF中应用的价值尚不清楚。


  5.LCZ696:


  LCZ696是脑啡肽酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的复合物。PARAMOUNT试验已证实LCZ696可降低HFpEF患者的心衰住院次数及心血管死亡率。LCZ696针对HFPEF患者的临床试验PARAGON-HF目前正在进行中,旨在比较LCZ696与缬沙坦对于HFPEF的治疗效果,其结果值得期待。


  6.伊伐布雷定:


  近期有临床研究对伊伐布雷定在HFpEF 中的治疗作用进行了探讨,SHIFT-PRESERVED 研究显示伊伐布雷定与安慰剂相比,在标准药物治疗基础上,能够显著改善HFpEF 患者峰值氧耗量,降低反映舒张功能的超声指标E/e’,未来还需探讨伊伐布雷定能否改善HFpEF 患者的临床结局。


  7. 雷诺嗪:

 

  RALI-DHF是一项纳入20例HFPEF患者的小型研究,在2周治疗期后,与安慰剂组相比,雷诺嗪可降低肺毛细血管楔压,但对左室收缩末压、肺动脉压及血清BNP水平无明显影响,其对于HFPEF预后的影响需要更多的循证医学证据。


  8. 他汀类:


  相关meta分析也显示,在对LVEF≥ 45-50%的HFPEF患者1年以上的随访期内,他汀类药物可使HFPEF患者的死亡率减低40%(p<0.001),这可能与他汀类药物稳定斑块、改善及修复内皮功能、降低血管炎症等作用有关,其机制有待进一步探索。


四.结论

 

  最近针对HF-PEF的研究显示尚没有对HF-PEF患者的预后有实质性的益处。因此目前的治疗建议与美国2006年心力衰竭协会指南相似,其治疗目的在于对症治疗和并发症的处理。RAS抑制剂治疗HF-PEF患者的存在可能的获益作用。针对老年HF-PEF患者的药物治疗的主要益处是降低住院需求而不是死亡率。这本身就可以被认为是一个重要的目标。LCZ696是脑啡肽酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的复合物。PARAMOUNT试验已证实LCZ696可降低HFpEF患者的心衰住院次数及心血管死亡率,有望成为HFpEF治疗的希望之星,让我们拭目以待。


    2018/8/14 10:41:19     访问数:563
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏