致命性胸痛的鉴别诊断

一、胸痛的分类与常见病因 


  胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛。致命性胸痛包括心原性和非心原性,非致命性胸痛包括心原性和非心原性,非心原性包括胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病、消化系统疾病、心理精神原性和其他。


  致命性胸痛的常见病因中心原性的常见病因有急性冠脉综合症、主动脉夹层、心脏压塞和心脏挤压伤(冲击伤);非心原性的常见病因多见于急性肺栓塞和张力性气胸。非致命性胸痛的常见病因中心原性是因稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型阻塞性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病和二尖瓣脱垂等;非心原性中胸壁疾病的病因主要来源于肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛等;呼吸系统疾病多因肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等;纵膈疾病的病因有纵隔脓肿、纵隔肿瘤、纵隔气肿等;消化系统疾病的病因有胃食管反流病、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等;心理精神原性的病因包括抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等;还有其他的病因过度通气综合征、痛风、颈椎病等。


二、胸痛的发生机制


  器质性病变:各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有:肋间神经感觉纤维;支配主动脉的交感神经纤维;支配气管与支气管的迷走神经纤维;膈神经的感觉纤维;心包壁层及胸膜的感觉纤维;支配食道黏膜的感觉纤维;肺组织及肺血管的感觉纤维。


  除患病器官的局部疼痛外,还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛,称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系,故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原,引起相应体表区域的痛感。


三、胸痛的伴随症状


  胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热,常见于气管、支气管和肺部疾病。胸痛伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大,如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。胸痛伴咯血,主要见于肺栓塞、支气管肺癌。胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、夹层主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病,如反流性食管炎等。


四、致命性胸痛的鉴别诊断

 

(一)症状


  1.ACS


  ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要包括不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)以及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。临床表现主要为发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感,向上肢、后背部或颈部放散,劳累及情绪激动后诱发,持续数分钟至数十分钟,休息或服用硝酸甘油后可缓解,此时应高度怀疑ACS,尤其是有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠心病家族史的患者。如持续时间超过20 min未缓解,硝酸甘油缓解不明显,需考虑心肌梗死的可能性。


  2.肺栓塞


  肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其中肺血栓栓塞症(PTE)为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。


  常见症状有:无明显诱因的活动后呼吸困难或气促、胸痛(持续性炎症性刺激性胸痛)、咯血(一般为小量咯血)、晕厥(可为PTE唯一或首发症状)。 尤其是具有长途飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床、服用避孕药病史的患者。临床上20%患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”。


  3.主动脉夹层

 

  主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,并沿主动脉长轴方向扩展,造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变,因通常呈继发瘤样改变,故将其称为主动脉夹层动脉瘤。

 

  疼痛是本病最主要和常见的表现。约90%患者突发前胸或后背持续性、撕裂样或刀割样剧痛,疼痛可以放射到肩背部,疼痛一开始就达到高峰,可沿肩胛区向胸、腹部及下肢放射,疼痛部位与病变位置有关。血压明显升高。夹层累及相关动脉时,可引起相关脏器缺血或坏死,可表现出头晕、晕厥、缺血性脑卒中、咯血、呕血等。


(二)体格检查


  1.ACS


  无特异性,一过性第三心音、一过性第四心音、二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音,严重者可闻及第一心音减弱、奔马律,室间隔穿孔可闻及收缩期杂音伴有震颤。


  2.肺栓塞


  呼吸急促,发绀,有时可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音。常见窦性心动过速,可合并期前收缩、室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤等。肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,颈静脉充盈或异常搏动,可见肝脏增大、肝颈静脉反流征、下肢肿胀等右心衰竭体征。严重者可出现低血压、休克。可伴有发热,多为低热,少数患者超过38℃。 部分患者伴有DVT体征,患肢肿胀、周径增粗(双侧相差>1cm)、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、行走后肿胀加重。


  3.主动脉夹层


  除非出现夹层外膜破裂、心梗或休克,血压都会升高。两上臂血压明显差别(>20mmHg)、上下肢血压差减少(<10mmHg)、夹层部位有血压杂音和震颤。颈、肱或股动脉一侧脉搏减弱或消失。肢体发凉、紫绀等。

 

  约半数Ⅰ型和Ⅱ型可出现主动脉关闭不全(夹层使瓣环扩张、撕脱、瓣叶下移或撕脱)、心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞引起的相关体征。


  夹层动脉瘤破裂会引起胸腔积液,也可破入食管、气管内或腹腔,出现休克以及腹腔积液等体征。


(三)辅助检查


  1.肌钙蛋白、D-二聚体、血气检测


  cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。D-二聚体升高主要提示体内凝血及纤溶系统的激活,肺栓塞、主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体升高。


  血气检测对于肺栓塞的诊断具有一定帮助。


  2.心电图检查


   对于心电图典型的ST段抬高或压低的改变易于识别。心电图ST段抬高的改变可见于典型急性心肌梗死患者,也可见于急性心肌炎、急性肺栓塞、主动脉夹层等少见情况。


  3.超声心动图

 

  缺血性心脏病:坏死区或缺血区心室壁的运动异常。主动脉夹层:升主动脉根部的增宽及内膜片状影。肺栓塞:右心负荷的增重、肺动脉高压。右室功能障碍的表现有(1)右心室扩张(2)右心室壁运动幅度减低(3)吸气时下腔静脉不萎陷(4)三尖瓣反流压差>30mmHg。


  4.胸部放射线检查


   胸部放射线检查有助于除外肺部疾病所致胸痛。此外纵膈增宽、主动脉钙化影位移有助于主动脉夹层的诊断。肺动脉段凸出、截断、肺动脉干增粗、肺血管影的稀疏有助于肺栓塞的诊断。


  5.血管CT检查


  对于高度怀疑大血管疾病及肺栓塞的患者应行大血管CT及肺血管CT检查。


  冠脉CTA对诊断冠脉管腔狭窄的灵敏度(91%~99%)及特异性(74%~96%)均很高,平均阴性预测值高达97%。由于其较高的冠心病阴性排除诊断价值。尤其用于发生冠心病或心血管事件风险中低危人群。


  6.造影


  冠状动脉造影(CAG):可以准确的反应冠状动脉狭窄的程度和部位。但应在排除主动脉夹层后行该检查。肺动脉造影(PAA): 肺动脉造影是是诊断肺栓塞的金标准。主动脉造影:可以明确主动脉夹层和主动脉瘤。为治疗选择作为依据。 

 

 


    2018/8/14 10:24:43     访问数:836
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