肠外营养静脉输注途径的规范应用

作者:朱明炜[1] 
单位:北京医院[1]

  肠外营养是指通过静脉途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质,以达到预防或纠正营养不足的目的,增强患者对严重创伤的耐受力,促进患者康复的治疗方法。1967年美国的Dudrick和Wilmore教授通过锁骨下静脉穿刺的方法放置腔静脉导管,进行包括脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等营养素的肠外营养,是现代临床营养的开端。中国上海的“无肠女”周绮思接受肠外营养支持30年,不但延续了她的生命,而且重返正常生活和工作以及生育,创造了肠外营养支持的奇迹。2016年,中国接受肠外营养支持者超过500万例,肠外营养已成为临床常用治疗技术,拯救了无数重症患者的生命,也因此与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等共同成为20世纪的重要医学进展【1】。


  适合的静脉通路是肠外营养支持发挥作用的重要保障,包括外周静脉和中心静脉两种途径,而中心静脉导管主要分为经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、经皮穿刺中心静脉置管(暂时性中心静脉置管,如经锁骨下静脉置管、经颈内静脉置管及经股静脉置管)和静脉输液港(永久性中心静脉导管)3种形式【2】。理想的输注途径应满足肠外营养输注需要和尽可能减少静脉导管相关并发症,为达到此目的,需要了解患者既往静脉置管病史、评估穿刺部位的血管解剖条件、有无病理体位影响置管、机体凝血功能、肠外营养持续时间、护理人员的导管维护技能、尊重患者的要求选择导管及部位(知情同意)等【2】。


1 外周静脉入径


  经外周静脉肠外营养支持(PPN)的导管位于周围静脉,以上肢静脉首选,是全肠外营养支持及部分肠外营养支持的方式之一。PPN具有以下优势:


  能够较快建立静脉通道进行营养液输注;


  静脉通路的建立不需要经过特殊培训的操作人员,病房护士即可完成;


  输注及穿刺部位护理方便、简洁;所需费用较中心静脉途径低;


  避免了中心静脉途径所致的导管相关性血行感染、气胸等并发症。


  已有许多临床研究证实PPN对于住院患者特别是围手术期患者是安全、有效的【3-5】。PPN的适应证包括:


  肠内营养无法给予或通过肠内途径营养量给予不足;


  短期内予肠外营养支持;


  轻、中度营养不良或所需热量、氮量不高的肠外营养;


  无法行中心静脉途径肠外营养。


  由于管径小、管壁薄、血流缓慢等特点,周围静脉不能耐受高浓度及大剂量的液体输注,随着肠外营养液渗透浓度增高,血栓性浅静脉炎的发生率随之增高。虽然目前尚未有一个明确的经PPN肠外营养液的安全渗透浓度范围,但是渗透浓度较低的肠外营养制剂可安全用于PPN广为临床接受。一般认为经PPN肠外营养液最终渗透浓度不宜超过900 mOsm /L,同时,氨基酸浓度不宜超过3%,葡萄糖浓度不宜超过10%【6-7】。


  2014年美国肠外肠内营养学会的肠外营养临床指南建议经PPN途径,营养液渗透浓度可达900 mOsm / L【8】。2009年欧洲肠外肠内营养学会临床营养指南建议经PPN途径,营养液渗透浓度可达850mOsm/L 【9】。我国对于PPN营养液的建议渗透浓度要远低于欧美,国内相关专家共识认为,经周围静脉途径输注的肠外营养液渗透浓度不大于600mOsm/L【2】。Kane等【10】的研究将36例接受PPN的患者,一组营养液渗透浓度为1200 mOsm /L,另一组为1700 mOsm /L,结果发现,两组患者的血栓性浅静脉炎并发症发生率差异无统计学意义。


  为减少PPN使用时的不良事件,在护理技术上可采取以下措施:


  选择较为粗大的外周静脉;


  使用较细套管针;


  每日更换输液部位;


  PPN使用时间在7~10d。


  由于脂肪乳的渗透浓度较低(300 mOsm /L),同时还具有保护血管内皮细胞的作用,加入“全合一”的肠外营养液,可有效降低高浓度氨基酸和葡萄糖的渗透浓度,有利于PPN的应用。


2 中心静脉导管入径


  中心静脉入径是指经皮直接穿刺中心静脉的方法,常用的部位包括锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉途径。使用中心静脉导管的优点包括:


  输注高渗透浓度和非血管相容性药物;


  避免多次静脉穿刺的痛苦和不适;


  快速输液,纠正容量不足;


  保护外周静脉,避免静脉炎和静脉血栓;


  可非手术置管;


  长时间留置;


  部分可进行中心静脉压监测;


  减少护理工作等。


  中心静脉导管用于输液有超过65年的历史,在重症患者的治疗中发挥了重要作用。尽管锁骨下静脉穿刺可能导致动脉损伤和血气胸等并发症,但由于导管皮肤出口位置固定,容易护理和感染并发症较少等优点,是中心静脉置管的首选部位;某些特殊情况下,如病理性纵隔移位、颈部手术史或此部位之前有置管史等,则不适合选择锁骨下静脉。经颈内静脉或颈外静脉置管是通常的第二选择,特别适合在超声引导下操作,穿刺成功率较高,但清醒患者的颈部活动明显增加导管相关感染。股静脉是长期卧床患者经常使用的穿刺部位,也可在超声引导下进行,血栓和感染的危险性明显增高【2】。


  一项包括3471例患者的队列研究,将锁骨下静脉、颈静脉和股静脉途径进行对比后发现机械性并发症发生率为2.1%、1.4%和0.7%,深静脉血栓并发症发生率为0.5%、0.9%和1.4%,导管相关感染发生率为0.5%、1.4%和1.2%,可见锁骨下静脉途径虽然机械性并发症较高,但导管相关感染和血栓并发症显著减少(P=0.047,P=0.02)【11】。张莉芳等【12】的包括12个研究共3167例患者的系统评价,显示锁骨下静脉置管对比颈静脉置管,明显减少导管相关感染并发症(Z=3.9,P<0.0001)和动脉损伤(Z=3.62,P=0.0003)。对于已留置中心静脉导管的患者,其肠外营养输注时间如少于2~3周,建议使用此途径,严格的导管护理有益于减少感染发生。对于需要接受较长时间肠外营养支持的患者,包括家庭肠外营养,建议在其病情稳定后,尽早改为PICC或静脉输液港,以满足治疗需求。


3 PICC入径


  PICC是指经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺,将导管尾端送到上腔静脉的穿刺技术。该项技术较为简单,风险小,临床应用30余年,导管最长留置时间超过12个月。


  与暂时性中心静脉置管比较,PICC穿刺并发症更少,成功率更高。1997年,北京协和医院蒋朱明教授等完成了国内首例,2002年其团队发表的640例PICC临床研究,成功率为95.2%,导管异位率3%,并发症包括静脉炎2.6%,导管堵塞率21.3%,没有静脉血栓【13】。柳高等【14】总结了717例留置不同静脉导管的老年患者,结果发现静脉血栓发生率锁骨下静脉为3.27%,颈内静脉10.81%,股静脉16.67%,PICC12.72%,锁骨下静脉组血栓发生率低于股静脉组(P=0.0012)和PICC组(P=0.0001),低于颈内静脉组(P=0.0188);股静脉、PICC和颈内静脉组血栓发生率差异无统计学意义(股静脉组比颈内静脉组P=0.9398;股静脉组比PICC组P=0.6316;颈内静脉组比PICC组P=0.9262)。


  由于PICC技术的低穿刺风险和较少感染并发症,目前国内大多数医疗单位由专科护师负责穿刺和维护。中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)中国老年患者营养专家共识中,推荐较长时间(超过7d)肠外营养支持的老年患者首选PICC入径【2】。随着超声技术在深静脉穿刺中的广泛应用,近年来,在PICC置管中,将穿刺部位由肘下血管改为肘上的肱静脉,明显减少了机械性静脉炎的发生。PICC导管的规范化维护,是减少导管堵塞和导管相关感染的重要手段,由培训合格的专科护士团队进行导管护理,显著提高了PICC留置时间,特别适合接受家庭肠外营养支持的患者【2】。


4 静脉输液港


  静脉输液港又称植入式中心静脉导管系统,是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统。留置的主要步骤包括:


  局麻下经皮自锁骨下缘中外1/3处穿刺进入锁骨下静脉或颈内静脉内,送入导管,术中X线确定导管末端位于上腔静脉和右心房的交界处;


  穿刺座植入的部位一般选择在患者的前胸壁,如:锁骨下窝;


  切口深达0.5~2cm,分离出一大小适宜穿刺座的“皮袋”,皮袋应在切口一侧而不是正下方将导管与穿刺座连接并使用导管锁将二者连接固定;


  抽回血,确定通畅穿刺座植入囊袋后,用不可吸收缝线与周围组织缝合固定;


  穿刺座的表面应有完整的皮肤覆盖【15】。


其优点有:


  减少反复静脉穿刺的痛苦和难度;


  防止刺激性药物对外周静脉的损伤;


  增加患者日常生活自由度,不需换药,可以沐浴,显著提高生活质量;


  为长时间接受静脉输液治疗患者提供了可靠的入径。


  静脉输液港也可用于肠外营养支持、反复化疗和需要长期输液的居家患者。静脉输液港的穿刺座既可以与暂时性中心静脉导管连接,也可与PICC相连。刘赵琪等【16】回顾了620例肿瘤为主要诊断的患者,比较锁骨下静脉和颈内静脉两种穿刺部位,结果显示一次性穿刺成功(97.2%比89.2%,U=0.171,P<0.01)、使用时间(1079 ± 327d比995 ± 364d,t=2.94,P<0.05)、围手术期并发症(1.26%比0.90%,U=0.041,P>0.05)、远期并发症(1.51%比1.80%,U=0.025,P>0.05)显示锁骨下静脉途径在穿刺成功和留置时间上有优势。蔡永华等【17】回顾分析208例因胃肠道恶性肿瘤接受化疗的患者,其中86例植入PICC输液港,122例植入中心静脉导管输液港(锁骨下静脉),早期并发症(22.1%比17.2%,P=0.38)发生率分别为导管异位(14.0%比5.7%,P=0.04)、气胸(0比1.6%,P=0.64)、动脉损伤(1.2%比4.1%,P=0.41);远期并发症(7.0%比51.6%,P=0.01)发生率分别为静脉血栓(1.2%比5.7%,P=0.28)、导管相关感染(1.2%比9.8%,P=0.19)、导管脱落(0比3.3%,P=0.38)、导管夹闭(0比27%,P=0.24)。可见两种输液港技术各有所长,应根据患者的病情、疾病程度和主观愿望选择适合的方法。


  静脉输液港入径可用于长期肠外营养支持,但由于留置过程有一定创伤,并发症导管脱落带来的医疗和社会问题严重,并可能导致医疗纠纷,目前CSPEN指南不推荐单纯用于肠外营养支持。


  不同肠外营养输注途径优点和不足比较见表1。随着静脉治疗技术的不断进步,肠外营养输注途径的选择也在发展,不同的入径部位适合接受不同肠外营养支持的患者。目前总体共识为:经外周静脉缓慢均匀输注能够耐受常规剂量与蛋白质密度的肠外营养液,外周静脉穿刺首选上肢远端,但不建议超过10~14d;经外周静脉输注出现3次以上静脉炎,建议采用中心静脉导管或PICC途径;肠外营养支持预计超过10d,建议采用中心静脉导管或PICC途径;成人患者选择输注途径应综合分析病情、血管条件、肠外营养时间以及操作者技术;PICC穿刺首选肘上肱静脉,接受腋窝手术或放疗者建议避免患侧穿刺;中心静脉导管首选锁骨下静脉,超声引导颈内静脉穿刺成功率较高;各种中心静脉置管后,常规进行影像学检查,确定导管尖端位于上腔静脉;各种中心静脉置管必须坚持无菌操作原则;规范的静脉导管护理方法是减少并发症的有效措施【18-19】。


表1 肠外营养不同输注途径的比较



    2018/8/10 12:36:43     访问数:951
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