双腔起搏器最小化心室起搏策略与起搏部位的比较研究

作者:齐书英[1] 刘文秀[1] 王冬梅[1] 
单位:解放军980医院[1]

  目前永久性心脏起搏器已在临床广泛应用,其中DDD(R)模式(房室间期自动搜索,Search AV/+)是最佳生理性的起搏模式。然而,近年几项大规模临床研究表明,右室心尖部起搏类似左束支传导阻滞,且左右心室收缩顺序的改变导致了心室内及心室间运动不同步,致心肌除极顺序改变、心室重构,降低了左室射血分数。频繁的不必要的右室心尖部起搏引发的心室电活动与激动顺序不同步抵消了DDD(R)模式保持房室同步带来的益处,加重了心力衰竭和心房颤动的发生风险。因此,自身房室结传导、最小化心室起搏更符合生理性起搏。相关研究显示,减少心室起搏能够保护心功能,防止心力衰竭的发生,且减少病态窦房结综合征患者心房颤动的发作。房室间期自动搜索(Search AV/+)是具代表性的最小化心室起搏策略,亦称为心室起搏管理(managed ventricular pacing, MVP)功能,与之匹配的起搏器临床应用不足10年,两种最小化心室起搏策略孰优孰劣仍存在一定争议。本文观察植入具有MVP功能和Search AV/+功能的双腔起搏器患者的心房起搏及心室起搏比例、高频心房事件的发生情况,比较MVP功能和Search AV/+功能降低右室起搏百分比和高频心房事件的有效性,探讨两种最小化心室起搏策略对不同适应证临床获益的区别,现报告如下。


1 资料与方法


  1.1 一般资料  选择2015年1月—2016年12月在我院行永久性心脏起搏器植入术的103例作为研究对象,按照随机数字表法分为MVP组(n=51)和Search AV/+组(n=52),均符合Ⅰ类或Ⅱa类双腔起搏器植入适应证,且均签署知情同意书,其中病窦综合征77例,间歇性房室传导阻滞26例,均无持续性心房颤动和高度房室传导阻滞。MVP组植入Medtronic Adapta系列起搏器,Search AV/+组植入Medtronic系列起搏器。两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。


  表1  采用不同最小化心室起搏策略的两组一般资料比较



  1.2方法


  1.2.1植入起搏器:采用腋静脉或锁骨下静脉穿刺的方法植入起搏电极,根据患者心脏解剖结构和手术难易程度将右室电极置于右室心尖部或右室流出道,右房电极置于右心耳。根据X线正位和左、右前斜位X线透视情况,结合患者起搏心电图图形和起搏阈值、电极阻抗、P/R波振幅等确定电极的位置。心房电极导线型号为Medtronic4574,心室电极导线型号为Medtronic4074或5076。


  1.2.2起搏器程控:起搏器程控采用Medtronic公司2067程控仪。MVP组开启MVP功能,关闭Search AV/+功能;Search AV/+组开启Search AV/+功能。程控起搏器起搏房室间期PAV为150 ms,感知房室间期SAV为120 ms,最大偏移值170 ms,起搏频率低限为60/min,高限为130/min。


  1.3随访  于术后3个月和6个月进行程控随访,查看起搏器电池电压、阻抗,记录心房和心室的起搏百分比、阈值、感知、AHR,询问患者症状。AHR为连续3个心动周期以上心房频率≥180/min。本组3例死亡,其中MVP组死于肝硬化1例,Search AV/+组死于心力衰竭、脑血管意外各1例。


  1.4统计学分析  采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理,计量资料采用t检验,以均数±标准差(2检验或Fisher确切概率法,以率(%)表示;两组心房、心室起搏比例比较采用秩和检验。以α=0.05为检验水准。


2  结果


  2.1两组起搏比例和AHR比较  MVP组术后3个月及术后6个月VP比例与AHR较Search AV/+组明显减少,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。


  表2  采用不同最小化心室起搏策略的两组术后不同部位起搏比例和AHR比较(x±s)



  注:与MVP组比较,aP<0.05


  2.2 不同病种亚组分析  MVP组病窦综合征患者术后3个月VP及6个月VP比例与AHR均较Search AV/+组的明显减少,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。MVP组间歇性房室传导阻滞患者术后3个月及6个月 VP比例与AHR均较Search AV/+组明显减少,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。


  表3 采用不同最小化心室起搏策略两组中病窦综合征患者不同部位起搏比例和AHR比较(x±s)



  注:与MVP组比较,aP<0.05


  表4采用不同最小化心室起搏策略的两组中间歇性传导阻滞患者不同部位起搏比例和AHR比较(x±s)



  注:与MVP组比较,aP<0.05


  2.3 不良事件  本研究3例随访期间发生心悸,且均发生于AAI(R)和DDD(R)模式转换时或搜索AV间期,未予特殊处理。


3 讨论


  相关研究显示,右心室心尖部起搏可使心脏的激动收缩出现明显改变,进而导致心脏收缩能力下降,加重心力衰竭。多项临床研究证实,房室顺序起搏能预防并减少心房颤动的发生,且随着VP比例的升高,心房颤动的发生率亦明显增加。最小化心室起搏通过鼓励自身的房室传导功能,延长房室间期,达到减少心室起搏的目的,因此,尽量减少不必要的右室起搏,即最小化心室起搏尤为重要。


  MVP和Search AV/+是两种具有代表性的最小化心室起搏策略。MVP的双腔起搏器的基本起搏模式为AAI(R),但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI(R)和DDD(R)间转换,在进行Search AV/+时,若未检测到患者自身心室活动时,不触发起搏器使模式发生转换,而是在心房逸搏间期计时结束后80 ms发放备用VP脉冲。若连续4个P波有2个不能下传至心室时,在第2次发放备用VP脉冲后,即由AAI(R)模式转换为DDD(R)模式。以DDD(R)模式工作时,起搏器会定期检测患者自身的房室传导功能,如检测到心室感知事件,起搏器立即转换为备用VP的AAI(R)模式。Search AV/+可自动调整起搏和感知房室延迟(PAV/SAV),促进自身心律下传激动心室,以获得最大限度的AAI工作模式,当出现房室传导阻滞时,该功能会暂时关闭,AVD可恢复到预先设定的生理范围内。


  众多研究证实,最小化右室起搏策略可减少病窦综合征患者持续性心房颤动的发生,而MVP功能可减少病窦综合征及间歇性房室传导阻滞患者不必要的右室起搏,特别是有轻度房室传导障碍的患者。


  本研究结果显示,术后3个月和术后6个月MVP组VP比例均较Search AV/+组降低,术后6个月MVP组AHR较Search AV/+组减少;不同亚组分析表明,病窦综合征患者术后3个月和术后6个月MVP组VP比例较Search AV/+组降低,术后6个月MVP组AHR较Search AV/+组减少,且间歇性房室传导阻滞患者术后3个月和术后6个月MVP组VP比例和AHR均较Search AV/+组降低;所有AP比例两组均无明显差异,推测双腔起搏器MVP策略更佳。
本研究不足之处在于单中心研究样本量小,随访时间短,未观察患者血流动力学及心功能的该改变,有待于进一步研究证实。


    2018/8/8 10:54:34     访问数:708
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