熊猫保胎病例分享--13周才发现疤痕妊娠,是医生漏诊了吗?

病例回顾

  
小B,33岁,第二胎,没有胎停病史,早孕时流少量褐色液体。

  来看我门诊的时候,是她自己感觉周围胎停的孕妈妈很多,所以要求详细筛查。当时我也很犹豫,没有胎停史,我做免疫原因筛查会不会是过度诊断。

  但在她的极力要求下我给做了相应的筛查,筛查后发现NK细胞升高,因为30-40天,HCG上升速度还正常范围,所以没建议用药,先观察。毕竟没有胎停史直接应用环孢素、阿斯匹林、达肝素是否会有过度治疗的倾向,毕竟文献和指南里的用药需要有复发性流产的病史,至少也得要有自然流产史吧。

  犹豫再三,我和小娜商量后还是选择先观察HCG上升的情况,很多时候认为第一次胎停最多的是胚胎的质量因素,这时候,用不用免疫药物治疗,有时候医生比孕妇更纠结。

  末次月经2016年5月3日:

  6.8(35天):1727  IU/L(出现褐色分泌物,小B紧张,自己感觉周围很多人胎停,自己有所警惕)
  6.11(38天):3972   IU/L
  6.13(40天):5706   IU/L(HCG上升缓慢,建议第二天周五查免疫因素,但因家里有事耽误三天)
  6.20 (47天):16848  IU/L(发现NK 升高,但没有流产病史,与小B商量,继续观察)
  6.25 (52天):26272 IU/L  (开始住院,使用环孢素、阿司匹林、达肝素治疗,这时候是挽救用药,药物作用效果贵明显打折。免疫治疗需要早用才会效果好,排卵后或发现怀孕马上用最好)
  6.27(54天):29975IU/L
  7.2(59天):37247  IU/L(本来以为这里就到峰值了,这样的峰值胚胎能存活的机率非常低)
  7.4(61天):36543  IU/L(HCG 降低了,我已经有了放弃的想法,但B超还提示胚胎存活 建议出院顺其自然)
  7.16(72天):42402 IU/L 停环孢素,继续阿司匹林 达肝素

  出院后两次阴道出血,考虑绒毛浅种植,免疫原因引起的出血,继续达肝素治疗。

早孕两次B超没查出,做NT的时候才发现疤痕妊娠,是医生漏诊了吗?不是漏诊的话又怎么解释?

  保胎群里个个都已经专家,本来我还没在意,胎盘前置状态很常见啊,不出血的话到孕中晚期的时候说不定长上去,真长不上去到孕34周以后就是前置胎盘了。可经熊猫妈妈一提醒,我还真要看看前面的B超。B超上图片和文字都清清楚楚,胎盘位于宫底, 怎么可能漏诊。不是漏诊,怎么在13周又胎盘又飞到宫颈内口?

 

 

为什么会这样?

  
我还是用树根的理论来解释:HCG 70天内最高只有 4.2万,在我现有的病例里,一般要5万以上相对安全。而她只有4.2  万,这么低的HCG 说明胚胎的树根营养很不好,就像沙漠里的树,为了生存,她的树根不断的往外爬,可能在离树很远的地方还能找到树根,所以她的孕囊虽然在宫腔的上段,胎盘的主要部分在子宫底部,而她的另外小部分胎盘爬到了子宫内口,爬到了原来的子宫疤痕上。所以对于她在早孕期孕囊和绒毛位置正常,而在13周出现胎盘前置状态完全可以解释 。

接下来怎么办?

  
我告诉小B:虽然前面的路不一定平坦,但已经没有退路,只能走下去。

  疤痕妊娠是相对比较危险的疾病,疤痕妊娠容易在孕晚期发生凶险性前置胎盘。所以,一般早孕期发现疤痕妊娠,医生会建议终止妊娠,这时候终止妊娠的风险会比普通的人流要大,一般要收住入院来做。疤痕妊娠终止妊娠的方法有局部疤痕切除和清宫术。清宫术中出血风险相对较大,而且容易清宫不够彻底,因为疤痕妊娠部分绒毛容易长大肌层内。清宫拔草的方法并不能拔掉基层内的草根。

  但到了中孕期,疤痕妊娠终止妊娠的方法只有剖宫取胎,而且手术风险大。所以选择继续前进,还有存活胎儿的希望。

那继续妊娠风险大吗?

  这张B超提示:并没有疤痕憩室,绒毛向肌层内长的机率会相对低,而且长在疤痕上的不是主胎盘,而是副胎盘,所以风险相对较低。所以胎盘穿透子宫下段的风险相对较小。比早孕发现的疤痕妊娠风险要低点。

那能继续用达肝素吗?

  
没有明显出血,可以继续用,本来胎盘质量就不好,达肝素可以疏通循环,改善胎儿血供。

怎么随访观察?

  孕期尽量减少剧烈运动和重体力活动,做系统B超(20-24周)时候再评估胎盘位置,如果上移,那就很好,还在宫颈内口,孕34周还没长上去,按凶险性前置胎盘处理,孕晚期注意阴道流血情况。

 


    2018/8/8 6:50:49     访问数:756
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