“糖尿病足”之困惑

  随着糖尿病患者的逐年增多,糖尿病足(diabetic foot,DF)成为目前的热点之一。现将临床实践中的一些困惑和意见提出来与大家共同讨论。

一、名称之惑

  众所周知,糖尿病足这一概念是1956年Oakley首先提出的。1972年,Catterall将DF定义为:因神经病变而失去知觉、因缺血而影响其活动、而又合并了感染的足。糖尿病足是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。1999年,世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。也有将糖尿病足的定义描述为是发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和 (或 )深层组织破坏。

  即DF是糖尿病患者神经、血管病变又合并了感染等多种因素所引起的一组临床症候群。

  仔细想一下,足以外部位的病变怎么归属?其中:糖尿病患者皮肤软组织的“感染”绝不仅仅局限于发生在足部,身体其他部位的感染也同样容易出现,并且更为常见,如背部、项部的疖、痈、蜂窝织炎等(如病例1,详见幻灯图片);另外,除了足部可以出现坏疽外,手部也可以出现,而且其他部位还可以出现局灶性的皮肤坏疽(该如何命名之?难道名称前也要冠以“糖尿病”吗?当然也可以,那么病情同样很重、同样多见的“糖尿病蜂窝织炎”、“糖尿病痈”为何没有叫响呢?其根本原因是不存在缺血因素,极少出现致残的严重后果,这在后边还要再谈)。既然病变并非只是发生于足部,那为何一定要叫做“糖尿病足”呢?

  另一方面,足部的坏疽、溃疡等病变亦非“糖尿病”患者所独有,那为何一定要叫做“糖尿病足”呢?血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症自不必说,像糖尿病患者一样,冠心病患者中也有一定比例的人同时伴有下肢血管病变所造成的足部的坏疽、溃疡,照此逻辑难道也要称之为“冠心病足”?

  揣测其根源,可能是两个学科的人士看问题的角度、立场不同所致:外科——以已经出现感染、坏疽的患者为主要对象,对此司空见惯,有着较为系统的专业知识。其中还包括大量非DM患者。内科——以没有出现感染、坏疽的DM患者为主要对象,内科知识较为系统,对足部出现的感染、溃疡、坏疽等外科情况相对而言欠熟悉。显然,两个学科的临床思维方式根本不同。

  既然名称都已经被WHO所认可,那也就只好这样叫下去了。但是有一点是明确的:听到DF这个名称以后,仍然是一头雾水,对于该患者是否存在缺血?控制病情的把握性怎样?高位截肢的可能性如何等等情况很难立刻知道。能否通过改进而达到此目的?能否做到闻其名而能知其预后?

二、分类、分级之惑

  如前所述,DF涉及神经、血管、感染,三者之间存在多种组合变化,情况复杂,相互夹杂。目前有许多糖尿病足溃疡分类方法,但尚无公认并被广泛接受的分类法。Wagner分类方法用了几十年,依据创面的深度和坏疽的范围分为6级:0级,无溃疡;1级,溃疡局限于皮肤;2级,溃疡深达筋膜;3级,溃疡累及骨质,可伴有骨髓炎;4级,出现干性或湿性坏疽,可伴有蜂窝织炎;5级,为组织广泛坏死。Wagner分类系统过于简单,也很难区别坏疽是由于缺血还是感染造成,并不适合判断糖尿病足的自然病程。Texas分类系统在病因分析上有了提高,在创面深度范围判断基础上,增加了感染和缺血的分级,但这套分类系统没有区分神经病变和溃疡范围。SAD分类系统将溃疡分为5类4级(0-3),5个大类包括溃疡大小(范围和深度)、脓毒血症、动脉病变和神经病变。与此分类相似的有国际糖尿病足协作组PEDIS分类,主要也是5大类,包括溃疡范围、深度、动脉灌注程度、感染和感觉异常。2004年美国疾病治疗指南协会又将糖尿病足溃疡感染细分为三个亚类:轻度感染,指感染仅限于皮肤和皮下组织;中度感染,感染范围更广泛,且涉及深部组织;严重感染,出现全身感染症状,并出现代谢不稳定。目前也多分类为神经性溃疡、缺血性溃疡、混合性溃疡,治疗上则是分别针对神经、血管以及感染等情况进行治疗,与上述分类、分级方法相脱节,临床实用性欠佳。

  DF名称、分类和分级有以下弊端:1.多因素相互混杂,2.不便于疗效的统计、分析、对比,3.不符合对原已熟悉的缺血、感染类疾病的临床思维习惯,4. 分类分级方法与治疗方法相脱节,5.不能体现某一具体患者的主要病理状态。

  既然如此,那么很有必要进一步为DF“正名”,以使其名称符合标准化、规范化的精神,为进一步研究其证型、治法提供一个良好的前提——名不正则言不顺。

  选择合适的分类方法,并在此基础上选择治疗方案是目前糖尿病足治疗需要解决的问题。

三、可否结合命名简化分类?

  个人认为,一个较为理想的病名及分型应当具有“闻其名而能知其治法、判其预后”的功能,即该名称当能反映出疾病的主要特点,能与已有治疗方案相接轨,能迅速判断预后,有利于客观进行疗效评价,可比性强,简单易行,便于临床掌握使用。显然DF不具备以上特点。为此,可否将其分类简化,并与命名相结合,与治疗成为一体呢?答案是肯定的。

  大量临床实践证实,肢体的缺血程度直接关系到是否高位截肢,而当足部出现溃疡或坏疽时,一般都已经存在神经病变,因而可以说:缺血与否 ≈ 截肢与否。可见DF疗效及预后好坏的关键就在于是否缺血,评价DF疗效时,区分缺血与否更具可比性。正因如此,参照“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“血栓闭塞性脉管炎”、“风湿性关节炎”等病名的命名方法,将DF分类命名为以下两类:

  “非缺血性DF”与“缺血性DF”。顾名思义,前者无临床缺血表现,后者则与之相反。

  1.非缺血性DF进一步发展以溃疡、脓肿为主,预后佳,易治,高位截肢率极低(如病例2,详见幻灯图片);

  2.缺血性DF进一步发展以坏疽为主,预后差,难治,高位截肢率较高。此二类均可伴有神经病变。非缺血性DF可进展转化成为缺血性DF。

  这样分类与较为理想的病名及分型所应当具有的功能基本一致,最大优点是与外科医师的临床思维习惯相一致、简便实用、疗效评价时可比性强。试想,如不区分是否缺血而混称DF进行统计分析,其高位截肢率势必各异。

四、中医的命名与治法


  目前尚无中医病名与DF相对应。从上述简化分类命名可知:

  1.非缺血性DF属痈的范畴,为阳证,可否称为“糖足痈”?或“筋疽”?

  2.缺血性DF属疽的范畴,为阴证,可否称为“糖足疽”?或“糖脱疽”?

  同样,“糖足痈”或“筋疽”可以转化为“糖足疽”或“糖脱疽”。

  其治法对于外科医师而言十分熟悉,同时注意适当扶正,即:

  1.“糖足痈”或“筋疽”(非缺血性DF)——可参照阳证疮疡的证治,内服以解毒透脓、托毒外出为主,外治以切开排脓为主,必要时取出死骨;

  2.“糖足疽”或“糖脱疽”(缺血性DF)——参照脱疽的证治。此类为治疗的难点,高位截肢率较高。值得重视的是,目前可借助西医的血管重建术、尤其是腔内治疗等方法来引血入足,将“糖足疽”或“糖脱疽”(缺血性DF)转变为“糖足痈”或“筋疽”(非缺血性DF),这样可以降低治疗难度,降低截肢平面,大大减少高位截肢,最大限度地保存肢体(如病例3、4,详见幻灯图片)。

  以上是个人一些不成熟的意见,不妥之处,请不吝赐教!作为抛砖引玉,更期待着您的高见。联系方式:北京市宣武区北线阁5号(100053)或中国中医科学院广安门医院(100053)耿树军。邮箱:shujungeng@yahoo.com.cn
    2018/7/29 23:37:52     访问数:293
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