连续坐骨神经阻滞治疗重症下肢缺血患者静息痛的初步体会

  重症下肢缺血患者静息痛的处理一直是临床工作中十分棘手的问题,它严重影响着患者的生活质量,如不能及时控制,还会进一步加重缺血、影响其它脏器功能出现其它并发症。我们采用神经刺激仪定位下的连续坐骨神经阻滞方法进行麻醉止痛后,取得了较为满意的效果,为患者进一步的治疗创造了良好条件;一部分患者用此方法还同时实施了下肢清创、截趾手术,初步体会如下。

一、原由

  之所以进行麻醉止痛,是由于口服、肌注的止痛剂均难以完全缓解重症下肢缺血患者静息痛,患者难以配合血管腔内治疗,难以坚持中医中药等一系列的保肢治疗而被迫接受截肢;之所以采用坐骨神经阻滞,是由于近年来为预防血栓形成而日益广泛应用的抗凝、抗血小板治疗,使操作者对硬膜外阻滞时可能出现的硬膜外血肿产生很大顾虑。显然,坐骨神经阻滞与椎管内麻醉相比具有许多优点,包括无术后恶心呕吐、对循环影响小、无腰麻后头痛、无尿潴留、不需术前禁食等, 尤其适用于一些高龄、伴严重心肺疾患、禁忌硬膜外和腰麻的患者。但是既往神经阻滞定位的成功与否常根据操作者的“ 落空感” 或患者的“ 异感” 等主观感觉来判断, 阻滞后常常出现阻滞不全甚至完全无效。神经刺激仪的使用为外周神经阻滞提供了一个客观的判断指标, 由于定位准确, 阻滞效果可靠, 因而在疼痛治疗和临床麻醉中越来越受到重视。

二、原理


  由于外周神经包含有感觉纤维和运动纤维, 所以通过神经刺激仪发出刺激电流,对外周神经进行脉冲刺激后,若该神经含有运动纤维, 则电流会引起该神经支配的肌肉收缩。我们使用的穿刺针仅针尖导电,针身为绝缘材料覆盖,针尾有导线和注药管连接,可分别与神经刺激仪和注射器相连,称为绝缘穿刺针。通常使用的有25mm、50mm和100mm三种。将神经刺激仪的正极通过一个电极与患者穿刺区以外的皮肤相连。负极与绝缘穿刺针相接,设置电流强度为1-2mA,刺激频率为1-2Hz。通过观察拟阻滞的神经支配肌肉在最低刺激电流的收缩效应可以判断绝缘针针尖的位置,此时刺激电流愈小,针尖离神经就愈近。一般电流小于0.5mA肌肉收缩仍未消失时,穿刺针的针尖与神经已经十分接近,即可注射药物进行外周神经阻滞和疼痛治疗。

三、入路及方法


  后路坐骨神经阻滞:患者取侧卧位, 患肢在上, 髓关节屈曲30-40°角, 膝关节弯曲约90°角。经股骨大转子和骼后上棘两点作一连线, 连线中点向内作一垂直线, 在该线5cm处即为穿刺点。该穿刺点常位于大转子和骸裂孔的连线上。或在股骨大转子与坐骨结节之间作一连线,在此线中点作一垂线向尾部方向4 cm 处作为进针的点。以100mm绝缘针垂直刺入, 通常进针深度5-8cm。针尖靠近坐骨神经时可诱出腓肠肌收缩, 伴有足跖屈或背屈, 调节电流至0.3-0.5mA, 即可注入局麻药。有研究发现跖屈相对于背屈能更完善地阻滞坐骨神经的胫神经分支。我们只是在需同时行清创或截趾术时,才采用此法一次性给药,否则均采用腘窝上方入路并留置导管,即穿刺大腿后侧腘窝以上至臀横纹处的坐骨神经,此处肌肉相对较薄,便于穿刺和固定。

  连续坐骨神经阻滞:在神经刺激仪和绝缘穿刺针对外周神经精确定位后,通过带套管穿刺针引导置管于大腿后侧穿刺部位,间断缝合固定导管后,再外接镇痛泵,定期补充罗哌卡因以行连续坐骨神经阻滞,以获得长时间的镇痛。

四、结果

  据初步统计15例患者均采用腘窝上方入路行连续坐骨神经阻滞,术前均无下肢外周神经损伤、穿刺局部感染、自发性出血、精神疾患、肥胖等穿刺禁忌证。术后止痛效果均十分满意,疼痛全部消失,每天均可熟睡,精神明显好转,皮温、皮色均有好转。其中4例后续顺利成功进行了血管腔内治疗,术后完全解除坐骨神经阻滞,无需使用任何止痛剂;11例同时采用后径路方法行坐骨神经阻滞一次性给药后,再行足部清创或截趾,待疼痛完全消失后去除镇痛泵。术后所有创面均全部愈合。

五、并发症


  其中1例出现全足无知觉,踝关节运动受限,经暂时停药4小时、降低浓度后症状完全消失;1例穿刺部位感染,拔除置管并抗感染治疗后痊愈;1例不慎将导管拔出,再次置管。未出现其它并发症。

六、注意点


  为减少并发症,提高成功率,应注意以下几点:①熟悉各种解剖定位标志, 准确定位;②注意无菌操作, 严格消毒;③应当保持穿刺针通畅, 避免针头被血凝块堵塞导致电流不能通过针尖;④若在较低电流下仍然出现强烈肌肉收缩, 注药时阻力大, 均提示穿刺针可能刺中神经, 应将针退出少许, 避免加重神经的损伤;⑤注药时要反复回抽, 避免药物直接进人血液循环;⑥注药后应加强监测, 及时处理各种并发症;⑦缝合固定配合粘贴以牢固固定导管,避免不慎拔出。

  总之,使用神经刺激仪定位行连续坐骨神经阻滞的适应症广,禁忌症相对较少,由于定位准确, 麻醉效果确切,所以镇痛效果好。且术中生命体征平稳,对胃肠道功能无影响、无腰麻后头痛、无术后恶心呕吐,不需术前禁食。尤其适用于重症下肢缺血患者静息痛的治疗。其疗效有待于进一步观察。


    2018/7/29 23:30:43     访问数:494
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