杂交手术治疗TASC D型下肢动脉硬化闭塞症

作者:吴科敏[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]

 

一、引言

 

  下肢动脉硬化闭塞症因患者全身状况及病变本身的复杂性,其临床处理方式也非常复杂。由于多数为慢性闭塞,患者就诊时多为多节段、多平面的阻塞病变,病变复杂,单纯传统手术或血管腔内治疗,并不能获得较好效果。对于复杂的下肢多节段病变,将传统手术与腔内技术相结合的杂交手术较单一方法的治疗能取得更好的效果。本章分享一例杂交手术处理复杂TASC D型下肢动脉硬化闭塞症的经验。


二、病例概要


  1. 女性,64岁。


  2. 主诉:因“双下肢疼痛1年,再发加重1月”入院。


  3. 现病史:患者于1年前无明显诱因出现双下肢疼痛,表现为小腿远端疼痛,间歇性,运动后加重,休息后缓解,无麻木感。近1月开始出现双下肢疼痛加重,静息状态下也出现疼痛不适,无法缓解。来我院后双下肢CTA提示双下肢动脉硬化闭塞,双侧股动脉闭塞钙化。门诊以“下肢动脉硬化闭塞症”收入我科。


  4. 既往史:高血压I级(极高危)。


  5. 查体:四测正常。双上肢肱动脉,桡动脉搏动正常。双下肢无明显肿胀,远端皮色苍白,干燥,双侧股动脉,腘动脉,足背动脉及胫后动脉未扪及。 

  6. 辅助检查:

 

  (2)CTA: 右侧股动脉中下段及左侧髂外动脉末端、腘动脉可见闭塞;右髂外动脉及股动脉、股浅动脉可见充盈缺损,双侧胫前动脉、腓动脉、胫后动脉显影欠佳,周围大量侧枝循环开放(图1)。ABI:左侧0.5;右侧0.3。

 

 

图1 双下肢CTA影像


三、诊断


  1. 下肢动脉硬化闭塞症 

           
  2. 高血压病I级(极高危)

3. 冠心病


四、病情分析


  患者老年女性,以双下肢疼痛1年,再发加重1月为主要表现;既往合并有高血压,冠心病等慢性疾病;体格检查示双下肢远端皮色苍白,干燥,双侧股动脉,腘动脉,足背动脉及胫后动脉未扪及。 本例患者是一例典型的下肢动脉硬化闭塞症,诊断明确,下肢缺血严重,目前处于静息痛期,已明显影响患者生活质量,需要手术干预,重建下肢血运,恢复夏至的血液供应,缓解症状。


五、方案制定


  对于本病例如此复杂、多处、长段闭塞病变,外科处理方案主要在以下两方面进行讨论:同期处理双侧下肢或分期手术,手术方式如何选择。


1.同期处理还是分期处理


  患者双下肢均有症状,CTA也发现双下肢动脉均有病变,均需要处理。然而患者双下肢病变均属于TASC D型长段闭塞性病变,处理困难,耗时长,吃线量也不少,如果同时处理,耗时极长,局麻或者简单的静脉麻醉都达不到要求,只能选择全麻,如此对患者及医生双方均是一个不小的挑战,而且同期处理,所使用的球囊,支架不在少数,总费用也很高。鉴于此,我们打算先处理症状重的一侧下肢,即右下肢。


  2.手术方式的选择


  本病例有三类手术方式供选择:腔内手术、开放手术和复合手术。(1)腔内手术:腔内手术首先要考虑的是手术入路的问题。该病例双侧的股总动脉都是闭塞的,显然都不合适作为腔内治疗的入路,而只能选择左侧肱动脉入路,但是通过肱动脉来开通下肢,路径太长,效果不一定满意。而先行置管溶栓呢,患者病程较长,慢性病变,无明显急性发作过程,考虑急性血栓形成可能性不大,故溶栓效果预计也不佳,而且增加出血的风险。患者右下肢自右侧髂外动脉开始至膝下长段闭塞,如何处理,一路支架铺下来,那容易支架内再狭窄,支架的远期通常率不高。(2)开放手术:开放手术不需要考虑入路问题,行右侧股动脉切开,试行取栓,但是患者远端长段闭塞,取栓过程中如何确定取栓导管全程位于血管腔内,而不发生血管破裂情况。而且患者膝下血管流出道差,如果取栓失败,血管旁路手术也不适宜开展。(3)杂交手术:通过以上分析,该病例无论是通过腔内手术还是开放手术,单凭一种手术方式,均难以达到效果,而将两者结合的杂交手术能够取长补短,采用静脉麻醉+局麻,小切口就能够很好的解决问题。


  最终手术方案确定为通过杂交手术优先处理右侧下肢病变。


六、诊疗过程


 1.术前评估


  完善术前检查,评估心肺肾脑等重要脏器功能。患者术前检查各项指标尚可,估计可耐受手术。术前我们通过对患者CTA进行剖面分析,考虑患者右下肢病变是闭塞+血栓性病变为主(图2)。如果能够完善MRA效果更佳。

 


图2 血管剖面分析右下肢病变是闭塞+血栓性病变

 

  2.手术方案


  静脉麻醉+局麻条件下行右侧股动脉切开取栓+右侧股动脉内膜剥脱成型术+右下肢动脉球囊扩张支架植入术。


  3.手术过程


  患者取仰卧位,静脉麻醉,右侧腹股沟区常规消毒铺单。利多卡因稀释后局部浸润麻醉右侧腹股沟区,解剖右侧股动脉。静脉给予50mg肝素后 ,右侧股总动脉,股浅动脉,股深动脉分别过带阻断。尖刀片切开股总动脉前壁1cm,发现其内为陈旧性黑色血栓,以4F Forgarty取栓导管分别向股总动脉近端和远端取栓。股总动脉近端导管可顺利插入30cm至腹主动脉,取出长约6cm陈旧性血栓,可见血栓头端,近端取栓后动脉搏动可及。远端可插入15cm取出少量陈旧性血栓。再将股动脉分叉处进行内膜剥脱成型(图3)。然后将动脉鞘管插入股浅动脉造影,发现股浅动脉中段一下闭塞,膝下血管不显影,考虑股浅动脉侧枝较少原因,再将动脉鞘管置入股深动脉造影,可见膝下胫后动脉显影(图4)。

 

 


图3 取出的血栓

 

  图4股深动脉造影,显示膝下动脉之后以V18导丝配合CXI支持导管,开通股浅动脉及膝下动脉,导丝远端可以顺利到达胫后动脉(图5)。接下来就是常规的球囊扩张,我们依次以3mm,5mm球囊分别扩张胫后动脉及股浅动脉。在股浅动脉中段最狭窄处植入6*60mm EverFlex支架,最后造影显示浅动脉开通好,膝下经后动脉通畅(图6)。手术顺利,出血约50ml,使用造影剂约120ml,耗时3小时。

 


图5 开通胫后动脉

 

图6 最终造影结果


 

七、术后处理及随访


  术后停静脉麻醉即苏醒,安返病房,常规心电监护,吸氧。注意密切监测生命体征、下肢血运,控制血压、心率,用药上予以抗生素预防感染,低分子肝素抗凝、他汀类药物降脂等对症支持处理。


  术后第4天:出院。出院时右下肢症状明显好转,右胫后动脉可扪及。右下肢ABI 0.9。出院后口服阿司匹林肠溶片100 mg qd;氯吡格雷片 75mg qd;阿托伐他汀钙片20 mg qd。


  术后3个月:门诊复查,双下肢症状明显好转。ABI左:0.7,右 0.95。左下肢抗凝治疗后症状缓解,患者拒绝手术想继续保守治疗。(图7)



图7 术后3个月复查


八、讨论与反思


  随着中国社会的发展,老年人群的增加,下肢动脉硬化闭塞症的发病率也逐年增加。而由于下肢ASO疾病具有较高的致残率和致死率,且每个患者病变血管的位置、长度及严重程度都各不相同,所以其治疗一直比较棘手且具有个体化的特点,特别是TASC D型长段病变,临床治疗难度较大,传统手术治疗创伤大、风险高,特别是一些高龄体弱的患者往往难以耐受手术;单纯腔内治疗由于现有器材的限制又有一定的局限性,对于长段闭塞病变或者分叉部位病变,腔内治疗的远期通畅性尚无法达到手术治疗的通畅性,因此将两种治疗方法有机结合起来的杂交治疗显示出了特殊的优越性,近年来得到了迅猛的发展。


  杂交手术具有创伤小、不需要大量静脉移植物及人工血管、能克服长段动脉闭塞,费用低廉等优点。下肢动脉长段闭塞的开通要充分结合介入和开放手术各自的优势(介入进假腔、开放回真腔);股总动脉分叉处的内膜剥脱+补片具有诸多优势(同时保留股浅股深动脉)。


  本例患者是典型的TASC D型下肢动脉硬化闭塞症,双侧长段闭塞性病变,且双侧股动脉闭塞,首先面临的是手术入路的问题。我们通过做右侧股动脉的切开,显露入路,在直视下可以明确引起管腔闭塞的血管内容物,通过简单的取栓手术,对血管腔进行减容,同时显露远端的血管真腔,然后通过内膜剥脱成型术,同时保留股深和股浅动脉。直视下找到股浅动脉的真腔,然后在DSA引导下通过导丝导管技术开通下肢远端的闭塞段。最后在股浅动脉的最狭窄部位放置一枚短支架。保持血管腔通畅,具有良好的疗效的同时,也节省医疗费用,使患者获益颇多。


  采取复合手术治疗复杂的下肢动脉硬化闭塞症,患者治疗前后症状明显改善,同时由于避免多个支架的重叠放置,血管腔内减容,重要分支血管的保留,避免跨关节放置支架,术后血管通畅率也较满意。尤其对于高龄、基础疾病较多、多节段病变的高危患者,杂交手术将是一种有效的个体化治疗措施,是一种安全有效的治疗方式。


    2018/7/28 23:00:34     访问数:469
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