泻肺利水法对慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者血清炎性细胞因子的影响

作者:陈少军[1] 张成英[1] 
单位:北京市怀柔区中医院[1]

   心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段,且病情呈进行性加重,利尿剂是目前治疗心力衰竭的基石。但在慢性严重心力衰竭、肾功能不全及长期应用利尿剂的患者中,会发生利尿剂抵抗,利尿剂抵抗是慢性心力衰竭患者反复因症状加重而住院的重要原因,严重影响患者预后[1]。研究发现,除肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统兴奋性增高和多种内源性神经内分泌激活外,一些炎性细胞因子的活化参与慢性心力衰竭的发生发展过程[2,3]。我们前期研究[4]表明,泻肺利水法能显著改善慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者的临床症状及心功能,本研究在前期研究基础上,进一步观察泻肺利水方对慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者血清BNP及血清炎性细胞因子肿瘤坏死因子(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)水平的影响。


1 资料与方法


  1.1一般资料:选择2014年12月-2016年12月在我院心血管病科住院符合条件的60例患者,按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组各30例,治疗组中男17例,女13例;年龄(68.8±8.7)岁;病程2~9年,心功能Ⅲ级17例,Ⅳ级13例;其中冠心病15例,高血压性心脏病4例,扩张型心肌病3例,心脏瓣膜病6例,肺源性心脏病2例。对照组中男18例,女12例;年龄(72.73±10.05)岁;病程2~12年,心功能Ⅲ级15例,Ⅳ级15例;伴发疾病:冠心病17例,高血压性心脏病6例,扩张性心肌病2例,心脏瓣膜病4例,肺源性心脏病1例。2组性别、年龄、病情严重程度、伴发疾病等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。


  1.2 诊断标准


  1.2.1西医诊断标准:慢性心力衰竭诊断参照Framingham的心衰诊断标准(1971)。心功能分级标准参照美国纽约心脏病学会(NYHA)心脏病分级。利尿剂抵抗诊断标准:呋塞米每日用量>120mg,连续使用72小时,充血性水肿无减轻,表现为呼吸困难,尿少(<20ml/h),水肿。


  1.2.2 中医辨证标准:参照 《中药新药临床研究指导原则》制定心衰病的诊断标准[5],辨证属阳气不足、血瘀水停证:① 主症:心悸,气喘,气短,水肿,舌质紫暗,苔白腻,脉沉细;②次症:胸闷,咳嗽,肢冷,畏寒,尿少,眩晕,乏力。凡具备主症中任意4项和次症中任意2项者,即可辨为阳气不足、血瘀水停证。


  1.3 纳入标准


  符合慢性心力衰竭诊断标准,NYHA心功能分级属Ⅲ~Ⅳ级,且合并利尿剂抵抗;符合中医心衰病诊断及阳气不足、血瘀水停证型;年龄40~80岁;意识清楚,不影响交流;患者或家属签署知情同意书。


  1.4 排除标准


  由于肝、肾等重要脏器功能衰竭导致的CHF;合并肝、肾、内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病;有能增加死亡率的因素:如急性心肌梗死、心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻型心肌病、缩窄性心包炎、心包压塞、肺栓塞、有明显感染者、没有控制的高血压等患者;近1个月内参加其他临床试验者;未按规定用药,无法判断疗效或资料不全影响疗效及安全性评价者。


  1.5 治疗方法


  对照组在入院后给予常规西药治疗,即利尿、扩张血管、强心、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物治疗,根据病情的不同程度酌情调整个体治疗方案。治疗组在对照组常规西药治疗基础之上加用协定处方心衰3号方,方药组成如下:黄芪20g,太子参15g,茯苓皮10g,茯苓10g,炮附子5g,桂枝10g,仙茅10g,葶苈子10g,泽泻10g,炒枣仁15g,枳壳10g,益母草10g,水红花子10g,防己10g。以上中药制成免煎颗粒,每日2次,疗程2周。


  1.6 中医症状疗效评价:参照 《中药新药临床研究指导原则》[5]制定心力衰竭中医症状积分表,对患者治疗前后进行症状积分评定。疗效指数(%)=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%。显效:临床症状、体征明显改善,疗效指数≥70%;有效:临床症状、体征均有好转,疗效指数≥30%;无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,疗效指数 <30%。


  1.7 观察指标  两组患者治疗前后空腹采集静脉血,离心分离血清,-80℃保存,测定血清中BNP、TNF-α和IL-6水平(按照试剂盒说明书进行操作)。


  1.8 统计学方法


  采用SPSS19.0软件分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析和t检验,计数资料采用 c2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。


2 结果


  2.1 两组中医症状疗效比较


  治疗组总有效率为86.67%,对照组总有效率为73.33%,治疗组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。


  表1 两组中医症状疗效比较

  2.2  两组治疗前后血清BNP、TNF-α、IL-6水平比较  治疗前两组血清BNP、TNF-α、IL-6水平的差异均无统计学意义(P>0.05), 治疗后两组患者血清BNP、TNF-α、IL-6水平均明显低于本组治疗前,治疗组治疗后血BNP、TNF-α、IL-6 水平明显低于对照组治疗后,差异均有统计学意义( P < 0. 05)。详见表2。


  表2  两组治疗前后心功能指标比较(x±s)

3 讨论


  慢性心力衰竭是多种心血管疾病共同的主要死亡原因,伴随着我国人口老龄化及心血管疾病诊疗技术的提高,心力衰竭发病率呈逐年上升趋势。容量负荷过重和肺淤血症状是绝大多数急性失代偿性心力衰竭患者住院的主要原因。利尿剂为纠正容量负荷过重、缓解肺淤血症状的首选药物,但有些患者尽管利尿剂剂量递增,钠水潴留仍不能充分控制,称为利尿剂抵抗,利尿剂抵抗是难治性心力衰竭的重要原因,严重影响患者预后。研究表明,利尿剂抵抗的原因主要包括血管内血容量减少、肾脏低灌注、神经激素过速激活、肾脏结构改变等[6,7]。据统计,在心衰患者中利尿剂抵抗的发生率约为1/3,3个月再住院率高达24~31%[8]。利尿剂抵抗与慢性进展性心力衰竭患者总死亡率独立相关,可作为慢性心力衰竭的预后指标。


  炎性细胞因子是一类主要由免疫细胞生成的具有生物学效应的内源性多肽,可介导多种炎症反应。慢性心力衰竭时,炎性细胞因子的活化导致心室重构,心室重构进一步增加炎性细胞因子的生成,加重心脏损伤,炎性细胞因子与慢性心力衰竭的发生、发展及临床转归密切相关[9]。同时研究[10,11]显示,炎性细胞因子的过度活跃可介导肾脏损伤。TNF-α是一种作用广泛的炎性细胞因子,可导致心肌细胞和内皮功能障碍,引起左心室重构、心脏扩大、心脏收缩和舒张功能不全,导致心力衰竭进一步加重。此外,过量的TNF-α可引起肾脏固有细胞增殖,刺激其表达黏附分子,导致肾脏系膜的损伤[12]。IL-6由心肌细胞、单核巨噬细胞及成纤维细胞等产生,它可以抑制心肌收缩力、促进心肌纤维化,诱导心肌肥厚及促发心肌细胞凋亡等。此外,IL-6的高表达参与肾小球的硬化,加速肾小管间质的纤维化进程[13]。综上所述,血清TNF-α、IL-6在一定程度上参与了利尿剂抵抗的发生。


   心力衰竭属于中医“喘证”、“心悸”、“水肿”、“怔忡”范畴,现代称为“心衰病”。心衰病属本虚标实证,病变部位早期在心肺,继而在心脾肾,最后心脾肺肾皆病,主要病机为气虚、血瘀、水停。泻肺利水方中诸药合用,具有泻肺利水,补气活血之功效。本研究结果显示,泻肺利水法能显著改善慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者的临床症状及血清BNP水平,降低血清炎性细胞因子TNF-α、IL-6的表达,表明泻肺利水法可显著改善慢性心力衰竭患者的心功能,其作用机制可能与抑制炎性细胞因子的表达,减轻炎症反应有关。


    2018/7/26 12:57:07     访问数:413
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