内镜筋膜下交通支静脉离断术治疗下肢慢性静脉性溃疡的临床研究

作者:姚凯[1] 聂晚频[1] 卢玲俐[1] 黄飞舟[1] 刘浔阳[1] 
单位:中南大学湘雅三医院[1]

  下肢慢性静脉性溃疡是下肢静脉功能不全的并发症之一,是一种常见的外科疾病。溃疡往往迁延不愈,俗称“老烂腿”,严重影响患者的生活质量,也是临床治疗中一个较为棘手的问题。下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)患者往往伴有小腿交通支静脉倒流,导致足靴区溃疡形成。Neglen等报道手术纠治交通静脉功能不全已成为治疗下肢静脉性溃疡的关键环节。而Linton手术是一种有效方法,但该手术创伤较大,术后切口感染、皮肤坏死等并发症较多,愈合时间较长。Hauer首先用内镜做深筋膜下交通支静脉离断术取得良好的效果。本研究采用内镜筋膜下交通支静脉离断术(subfascial endoscopic perforator vein surgery,SEPS)治疗慢性下肢静脉性溃疡。对比分析患者行SEPS术前临床评分与术后3-12个月临床评分,为下肢慢性静脉性溃疡的微创治疗积累经验。


1材料与方法


  1.1临床资料


  收集2005年1月至2008年7月,湘雅三医院普外科住院的91例慢性下肢静脉性溃疡患者,该组病例临床分级均为C5或C6级。男62例,女29例。年龄46-7361.0+7.88)岁。浅静脉曲张病程10~35年,下肢溃疡病程5~48月。右下肢52例,左下肢28例,双下肢11例。全组102条肢体均出现酸胀沉重感,其中63条肢体有活动性静脉性溃疡,溃疡直径1~6cm,临床分级为C6级; 39条肢体有愈合性溃疡,临床分级C5级。61例表现静脉性跛行,85条肢体出现水肿、胀痛,72条肢体均有色素沉着, 25条肢体患2个溃疡,12条肢体内、外踝分别有一溃疡,19条肢体溃疡位于胫前区,16条肢体以往有大隐静脉手术史,3条肢体为深静脉血栓形成后综合征。全组患肢术前均行顺行性深静脉造影,证实均有小腿交通支静脉功能不全, 87条肢体有浅静脉曲张,71条肢体有深静脉瓣膜功能不全,根据Kistner法分度,其中25条肢体为III°功能不全,30条肢体为Ⅳ°功能不全。


  1.2 治疗方法


  1.2.1 SEPS术的具体操作步骤:


  硬膜外麻醉下,患者取头低脚高位,用纱布垫垫高患肢踝、膝关节。取小腿内侧胫骨结节下9cm,胫骨旁3cm处作1cm横切口,切开皮肤直至深筋膜下,适当分离疏松组织后,置入1cmTrocar,用转换棒钝性分离深筋膜下间隙形成多个隧道,然后插入光源并同时灌注CO2气,压力维持13-15mmHg,在摄像电视屏引导下,于此切口内侧旁开4-5cm处,穿刺进入0.5cmTrocar,放置0.5cm超声刀,分离疏松结缔组织,发现交通支后,用超声刀先用低频凝固,后用高频予以逐支离断,测量交通支距内踝及溃疡的距离。操作完毕后,退出腹腔镜,用挤压法排尽筋膜下积气。溃疡位于外踝者,方法基本相同,只是切口位于胫骨外侧。


  1.3 疗效观察


  采用CEAP分类中临床评分来比较肢体临床症状体征的状况和评估治疗结果。比较本组91例(102条肢体)下肢静脉性溃疡患者行SEPS术前临床评分与术后3-12个月临床评分。


  1.4统计学处理


  采用SPSS12.0统计软件包对数据进行统计学分析,采用两样本均数的t检验比较术前、术后临床评分,实验结果以均数±标准差(x±s)表示。p≤0.05为差异有统计学意义。


2.结果


  本组91例(102条肢体)均行SEPS手术,其中55条肢体深静脉瓣膜功能不全为Ⅲ°或Ⅳ°,均同时行股浅静脉第一对瓣膜戴戒术。87条肢体,伴有浅静脉曲张者,同时行浅静脉手术,其中65条肢体行大隐静脉激光治疗术,22条肢体行高位结扎加剥脱术。全组78例获得随访,随访率85.72%(78/91)。随访时间为3-12个月。术后3-12个月复查:5条肢体仍有静脉性跛行,21条肢体仍有轻度水肿,5条肢体仍有疼痛感,但程度比术前明显减轻。术后所有随访病人患肢曲张浅静脉消失并未见复发,95条肢体溃疡愈合(93.1%),愈合时间为6-64(12.2±13.7)d,5条肢体溃疡明显缩小,但随访12个月,溃疡仍未愈合,其中3条肢体溃疡位于外踝区,2条肢体溃疡位于胫前;另2条肢体溃疡分别于术后底64、75天愈合,但第130、240天溃疡于胫前再发,该2条肢体均为深静脉血栓形成后综合征患者。术后无1例出现深静脉血栓,有10例出现皮下气肿,有1例患者出现小腿内侧3cmx1cm大小皮肤缺血坏死,是激光烧灼曲张浅静脉时间太长所致。行SEPS术过程需要的时间为15-40(29.1±6.3)min(单侧肢体),术中出血量约10-20(16.9±3.6)ml,采用CEAP分类中临床评分来比较患者术前与术后3-12个月临床评分,结果显示除色素沉着无明显改善外,其他临床表现均有明显改善(P?0.01)(表1)。住院时间为4-18(6.5±3.4)d。


  表1,患者术前、术后肢体临床评分比较


  Tab.1 Compare the clinical score between preoperative and postoperative of patients leg.blob.png



3 讨 论


  下肢慢性静脉性溃疡是下肢静脉功能不全的并发症之一,是一种常见的外科疾病。在发达国家,正常人群静脉性溃疡的发病率可达1-2%,发展中国家此比例更高。


  下肢静脉包括深静脉、浅静脉和交通静脉3个系统,其中一个系统发生病变后,久之即可延及其它两个系统,引起患肢整体静脉的病变。1938年,Linton提出交通静脉瓣膜功能不全,高压的深静脉血倒流入浅静脉是引起足靴区溃疡形成的重要原因。随着累及的交通静脉数目增多,肢体皮肤营养性变化的程度加重,交通静脉的直径增大,静脉性病变的程度不断加重,导致皮肤局部微循环改变,血液含氧量降低,白细胞附壁和渗出,出现静脉性溃疡[6]。重度CVI常是3个静脉系统病变综合因素的结果,但交通静脉功能不全在其中具有非常重要的作用。研究表明[1、7],下肢静脉性溃疡发生率在仅有浅静脉反流时为6%,但在伴有交通静脉功能不全时可上升至30%,在深、浅静脉反流同时存在时,溃疡发生率为33%,但在合并交通静脉功能不全时可上升至47%。临床重度分级者有86%存在深静脉瓣膜反流,71%存在浅静脉功能不全,而100%存在交通静脉功能不全。


  1985年,Hauer首先利用腹腔镜器械做深筋膜下交通静脉离断术(SEPS),治疗下肢静脉性溃疡,取得良好效果,SEPS是在远离踝部溃疡的小腿内侧切开皮肤、皮下组织和深筋膜,在镜下将交通静脉离断。该术式的优点是:(1)、可以精确定位筋膜下的交通支静脉;(2)、溃疡愈合快;(3)、损伤小;(4)、切口小,且远离病变皮肤,能有效的降低切口并发症;(5)、能改善下肢的外观;(6)、术后早期能下床活动。1998年,国内张强最先报道相关手术, SEPS术安全有效,操作简单,通过小腿2个微小切口,便可探查并离断1cm以下交通静脉,减少手术的创伤和术后并发症。


  本研究采用CEAP分类中临床评分来比较肢体临床症状体征的状况和评估治疗结果,比较患者术前临床评分与术后3-12个月临床评分,除色素沉着外,其他临床症状体征均有明显改善,术后随访3-12个月,临床评分显著低于术前(P?0.01)。而且术后伤口感染、隐神经损伤等并发症明显较Linton手术低,结果显示,采用SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡,效果好,并发症少。


  1997年Pierik MD[8]等研究19例患者行传统Linton术结果显示,静脉性溃疡愈合率90%,与本研究组无明显差异,但伤口感染率53%,明显较本研究组高,并出现3例浅静脉曲张复发,2例隐神经损伤。本研究组1例伤口感染,因激光烧灼浅静脉时时间太长所致,而手术操作孔并无感染。百分率的95%可信区间(95%CI)值显示伤口感染的差异明显。


  2002年程勇[9]等研究14例患者行改良Linton术结果显示,静脉性溃疡愈合率85.7%,与本研究组无明显差异,伤口感染率42.9%,明显较本研究组高,百分率的95%可信区间(95%CI)值显示伤口感染的差异明显。


  Pierik MD等研究19例患者行传统Linton术结果显示,每侧肢体的手术过程平均耗时41分钟,术中出血平均170ml,均与本研究组有显著差异(P?0.01),本组患者术后住院时间平均6.5±3.4天,传统Linton手术组术后住院时间平均7天,差异不明显(P=0.608)。


  孔英信[10]等研究14例患者行改良Linton术结果显示,术后平均住院时间明显延长,与本组研究有显著差异(P?0.01),溃疡愈合时间较长,平均35.3±5.2,与本组研究有显著差异(P?0.01),显示SEPS术较改良Linton术恢复快。


  本手术组病例治疗过程中的手术时间、术中出血及术后并发症、住院时间来与Linton手术相比较,差异显著(P?0.01),SEPS手术耗时少,术中出血量显著降低,住院时间明显缩短,这样明显能为患者减少费用,减轻痛苦,减轻患者的负担。


  总之,SEPS术治疗下肢慢性静脉性溃疡疗效显著,临床症状体征缓解明显,并发症少,住院时间短。随着微创外科的建立和腔镜外科技术的不断发展,该手术将更加安全有效,也将逐步得到广泛应用。


    2018/7/24 21:15:58     访问数:389
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