远程心电人工诊断如何质控

作者:刘学义[1] 
单位:大庆市人民医院[1]

  随着远程心电医学的快速发展,各种网络平台如雨后春笋般出现,这就涉及到一个极其重要的问题 ——心电诊断质量控制, 所谓心电图质量控制是指科室或远程网络诊断平台对每一位心电诊断医生的心电图报告的描述和诊断结果对照心电图的诊断标准给予评价,并根据评价和合格率提出改进的建议,下面从三个方面探讨远程心电图诊断的质量控制。


  1.1 远程心电诊断的质量控制为临床诊断提供可靠的依据


  及时发现诊断线索,为临床医生提供准确及时可靠的诊断依据,是挽救患者生命的关键。本例患者图1~图3的前后对比,可以发现,新出现的广泛ST-T改变是急性冠脉综合征的重要线索。如果远程记录到上述改变,应及时将疑似诊断提供给临床医生,其是患者得到及时救治的关键。



图1 男性,2015年4月6日因胸闷就诊。心电图示:窦性心律,左室高电压。


图2 同一患者3日后由于胸闷加重,再次就诊。心电图示:窦性心律,广泛ST-T改变



图3:两者对比


  图1的心电报告基本正常,只是未着重提示V2导联的R波增高。图2报告广泛ST-T改变,为临床医生诊断急性冠脉综合征提供了有力的证据,但此例患者因病情极为凶险,发生猝死,其心电图的广泛ST-T改变提示符合De winter综合征心电图改变。


  以上的心电图诊断可以看出心电图的分析错误,可能会误导临床医生的诊疗决策,所以说患者不仅仅需要高水平的临床医生,还非常需要高水平的心电图医生。


  1.2 远程心电网络平台或科室发展的需要


  心电网络诊断平台的建设对于医院来说不仅是医院内部网络的建设,更是院外网络会诊的建设,可以说没有一定的心电整体水平,敢给下级医院会诊吗?对于远程心电诊断平台来说,心电诊断水平就是核心竞争力,而网络和硬件的建设随着技术的发展都将会趋于同质化,提高科室或是远程诊断平台医生的诊断整体水平,迫在眉睫,可是心电诊断水平的提高不是一朝一夕的事,需要持续的改进,在改进之前必须了解哪些需要改进,哪些人水平高,需要向更高水平发展,哪些人水平低,需要重点关注,做到因材施教,普遍提高,重点培养等等。


2. 需要优秀的诊断人员


  心电图的人工诊断是目前整个远程心电图诊断及会诊的主流,所以避免不了面对人员的问题:


  2.1 诊断人员招聘:


  2.1.1、新招聘的毕业生,建议选择正规医学院校临床专业的,这是因为临床专业的医学生对各个专业的疾病在实习的时候都有了一些了解。


  2.1.2、如果是聘任的有经验的,也要问及他的所学专业是否为临床专业。


  2.1.3、如果是聘任的是从事临床专业的医生一定是心血管专业,。


  2.1.4、要有一定比例的心电报告权的医生,至少这些医生能够排开班,否则一旦出现问题你是非法的。


  2.2 诊断人员的培训:

  2.2.1、新入人员,无论是新毕业生还是从事过心电图专业的都要进行至少3-6个月的培训。这是最重要的一项。(半个月后每天要求必须手写报告5-10份、一定是有描述有结论)


  2.2.2、每周要有一天固定时间的心电图讨论。


  2.2.3、每天不定时的特殊的少见心电图讲解。


  2.2.4、不定期的请心电学专家进行基础讲课(建议要有医学院任课资质的心电学讲师)


  2.2.5、五年以上的人员按照一定顺序外出学习(参会、学习班、进修等)。


2.3 权威性心电专家。


  那为什么要一个常驻的心电学有影响力权威专家?


  2.3.1、心电图在一些疑难心电图的诊断中,往往会出现许多争议,而这些争议又需要一个定论和快速的给出诊断。


   2.3.2、所有基础理论及基本图形的培训也需要一个经验丰富而有一定权威性的专家来设计和实施。


3、质量控制的具体办法


  3.1 成立心电图质量控制小组:由3人组成,制定三级检审制度,确保诊断的正确性。


  3.2 识别影响心电图质量的因素(图4)



图4  识别影响心电图质量因素的鱼骨图


  3.3 心电图诊断的规范化


  3.3.1迫切需要规范化心电图诊断:心电图自发明到现在已有113年,经过无数先辈的努力心电图得到了长足的发展。同时对于新出现的诊断标准或心电学名词需要给予规范化命名,规范化诊断标准等。而且一些已有的诊断也需要进行修正,更新,规范化。


  3.3.2对于一些问题具体建议:心电图的一些诊断标准有细化,但在每个平台及医院的具体应用程度不同,需要在基本诊断标准一致的基础上,每个中心的细化诊断标准做到统一。例如关于窦性心律不齐的诊断问题。窦性心律不齐的诊断标准[2]:窦性PP间期不规则,PP间期之差>0.12秒,最长PP间期小于2组最短PP间期,长PP间期的出现有一个规律,PP间期逐渐缩短 → 逐渐延长 → 出现长周期。屏气以后可使这种现象消失。但有人采用的是相邻两个PP间期之差>0.12秒。


  3.3.3诊断结论的规范化:诊断结论必须有节律、心电轴,心电图的改变和最终的结论。最终的结论包扣:正常心电图、正常范围(大致正常)心电图、可疑心电图,不正常心电图。同时应结合临床对心电图进行全面分析,写出各个心电图诊断的条件,要求语言通顺简洁、内容齐全。


  3.3.4而对于单导联心电图,至今没有标准,也就谈不上规范化。在心律失常得诊断方面可以借鉴十二导联心电图的标准,而对于心肌缺血等方面的诊断则要慎之又慎。


  3.4 具体实施(以我院为例)


  3.4.1、报告水平鉴定由科内完成,考核每人当月完成的45岁以上患者诊断合格率并存档。


  3.4.2、根据考核结果每月开展专项业务学习和讲评。


  3.4.3、记录学习后再次考评结果计入课内档案。


  此项考核内容作为今后提职、晋级的、涨工资重要参考条件。


3.5 结果

表 



  表中可以看出2014年下半年及2015年上半年比2014年上半年,对比2014年的2-3月的83.7%的合格率不仅有大幅度的提高,而且一直比较稳定(95%左右),说明我们的心电报告持续质量控制初步见到成效。


  综上所述,各个医院的及各远程心电诊断平台具体情况不同,但心电报告质量控制需严格按照国际和/或中国心电图相关指南进行标准化和规范化。心电图医生也需要不断学习相关的临床知识,影像学(冠脉造影,冠脉CT,心脏超声及磁共振成像等)知识提高诊断心电诊断的水平。另外,还要注意心电报告质量控制是一个坚持不懈、长年累月的工作,需要所有心电医生坚持不懈的努力。


    2018/7/23 17:47:04     访问数:882
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