心电图与心脏超声里面的“正后壁”究竟指的哪个位置?

  01我们讨论到了“前间壁心肌梗死”、“下壁心肌梗死”的准确定义,并结合现代影像学中左心室节段划分法,对心电图心肌梗死的定位进行了相关阐述。


  但实际上,心脏节段命名中,有一些解剖位置是超声与心电图均没有表述清楚的,比如:后壁或正后壁。下图为左心室短轴切面的解剖示意图,图中“前壁”“前侧壁”“前间隔”三个解剖结构均已标出,您认为A、B、C三处心脏结构,哪一处是后壁/正后壁?


  02在理解这样一个解剖结构前,我们必须要搞清楚,心脏并非是一个儿童手中的魔方或KTV包房中的骰子,它不是一个具备规则上-下-左-右-前-后方位的立体器官。和系统解剖学提到的矢状面、冠状面、水平面不同,心脏超声里面提到的长轴、短轴、四腔心切面也不是一系列严格彼此垂直或平行的解剖断面。


  在ASE心腔定量指南中,我们已经废除了心脏后壁(posterior)的命名,而与前壁呈镜像对应关系的解剖结构,命名为下壁(inferior),所以上述选择题中,选择B便是错误答案。这种描述似乎在语法上有冲突,正是这种冲突给人们带来了认知的错位。


  


ASE指南中左心室节段划分及命名


  但在国内多数心脏中心的超声报告中,几乎均存在类似的描述:“室间隔与左心室后壁运动正常”,这是一种在左心室长轴切面中,半定量左心室收缩功能的一种方法(下图)。



左心室长轴切面,超声多选择此切面评估心脏收缩功能



左心室长轴切面解剖及不同心脏切面所经过的左心室壁结构


  上图展示的是心脏不同切面所经过的室壁结构,我们可以看到,左心室长轴切面,即图中3腔心切面(3 chambers),经过的是前间隔及后侧壁(也有翻译为下侧壁),并非与前壁成镜像关系的下壁。


  03在超声影像中,心脏“后壁”是与前间隔相对应的解剖结构,但在心电图学领域,心脏“正后壁”是相对于“前壁”而言的,并非指的是整个人体结构的前后关系。但由于与心脏前壁相对应的结构,又往往命名为“下壁”,所以,这种描述的迷惑性很大。



  心脏并非是一个规则的器官,从语法定义的角度看,心脏后壁应该是与心脏前壁相对应的。但实际上,从上图中看,心脏前壁对应的区域又是命名为下壁的,这种“电解剖”与实际解剖不匹配的现象,会给人们理解心脏解剖定位,带来极大困难。


  实际上,关于“下壁”“后壁”的具体定位,在心电图发展史上,一直是存在争议的,见下图。



  1953年,Goldberger关于心脏前壁梗死(A)与后壁梗死(B)的示意图,以现代视角看,其前壁应该是心尖处梗死,后壁其实为下壁梗死



erloff关于心脏前壁梗死(A)与后壁梗死(B)的示意图,这种认识与现代视角已非常接近


  那么,心电图中提到的心脏正后壁,究竟应该如何确定呢?个人认为,可以根据心电图导联的对应关系来确定。一般认为,在没有加做V7-V9导联的前提下,正后壁心肌梗死患者的心电图表现,往往从V1-V3间接反映出来:


ST段水平下移


R波振幅增高、时限增宽(>30ms)


T波直立


V2导联优势R波(R/S > 1)


  结合上述特点,我们先来复习几则正后壁心肌梗死的心电图



病例一:V1-V3导联ST段水平下移,V2-V3导联R波振幅增高、时限增宽(>30ms),伴有T波直立,V2导联优势R波(R/S > 1),以上特点提示正后壁心肌梗死



病例一:患者加做V7-V9导联后,可见ST段在V7-V9导联明显抬高伴有病理性Q波形成,该患者下壁导联亦有ST段抬高,提示梗死面积较大,已合并下壁受累



病例二:V2-V3导联ST段水平下移,V2-V3导联R波振幅增高、时限增宽(>30ms),伴有T波直立,V2导联优势R波(R/S > 1),以上特点提示正后壁心肌梗死



病例二:V7-9导联ST段抬高幅度>0.5mm,提示后壁心肌梗死。因后壁导联ST段抬高不容易捕捉到,因此抬高大于0.5mm既可以明确诊断。注意,本例患者III和aVF导联也有ST段抬高,但无明显Q波,故提示下壁有受累,但缺血时间并不长



病例三:V2-3 导联ST段压力伴直立T波,提示后壁梗死。该患者V1-2导联无明显R波高尖,提示可能心电图检查时间较早,R波形态异常还未能表现出来。下壁导联T波异常,考虑合并早期下壁损伤。



病例三:V7-9导联ST段抬高幅度>0.5mm,确诊后壁心肌梗死


  从上述心电图特点看,V7-9导联的镜像导联是V1-3,但必须明确的是,这种镜像对应不是相对于人体而言,而是针对于心脏的解剖。



  心前及后壁导联安放位置,从这种安置方式看,V7-9与V1-3导联似乎是水平方向的对应,实际上,二者并不是相对于人体的对应(二者并不在同一肋间隙或同一水平),而是相对于心脏的对应,所以V7-9所代表的后壁,绝对不等同于“心底”这样一个解剖学概念。



  V7-9与V1-3导联是相对于心脏的电镜像关系,因心脏前壁贴近胸壁,ST段向量改变正对V1-V3导联,所以在发生前壁心肌梗死后,ST段抬高幅度会很高,但心脏后壁并不正对后胸壁,V7-V9导联所采集到的向量存在一定角度偏移,所以后壁梗死患者V7-V9导联的ST段抬高幅度一般比较小。


  根据Grant心肌梗死部位定位方法,V1-3导联分别对应于前间隔及前壁,即所谓的“前间壁”。此处对应的心室壁为下侧壁和下壁。


  因此,从心电图的角度看,广义的心脏后壁,其实包括了下侧壁和下壁,严格意义上的正后壁,应该是左心室下侧壁。这两处心肌可能同时由回旋支供血,这也就解释了上诉几个几个正后壁梗死的患者V7-9导联ST段抬高,同时也合并有下壁导联的缺血改变。


  心脏后壁与前壁、前间隔电解剖上呈镜像关系,对应于左心室下壁、下侧壁,这两处可能同时由回旋支供应,这也就解释了为何V7-9导联ST段抬高,往往可以合并有下壁导联的同步改变。




  04结论一:超声心动图测量心功能时所描述的室间隔其实前间隔,与之对应的左心室后壁,其实指的是后侧壁。


  结论二:心电图里面提到的后壁,是与前壁导联相对应“电解剖”,转换成实际解剖,“正后壁”应该是左心室后侧壁,因冠脉支配范围并不具备严格的影像学分界,故广义的后壁可能还会包括部分的下壁。


    2018/7/22 13:58:18     访问数:4112
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