通过三个病例探讨高龄老年人他汀治疗策略

作者:汪芳[1] 
单位:北京医院[1]

病例1:接受他汀治疗的高龄老年人

   

  Mr J,92岁,高胆固醇血症病史,年轻时抽烟,30年前确诊为冠心病,69岁时接受CABG,术后他汀治疗至今 。目前服用:阿托伐他汀10mg,雷米普利10mg,阿司匹林100mg,生活自理,经常开车到附近的俱乐部打保龄球。


病例2:未接受他汀治疗的高龄老年人

     

  Mr S,89岁,有高血压和冠心病史,70岁时发生过急性心梗。最近2年用力时胸痛,且进行性加重。目前服用:阿司匹林100mg,双嘧达莫150mg,美托洛尔47.5mg,硝酸异山梨醇20mg, 速尿40mg, 必要时舌下硝酸甘油 。最近一次检查,LDL-C为104mg/dL,但未服用他汀, 2月后,急诊入院,诊断为急性心梗、心衰、广泛性冠脉三支病变。经保守治疗:左西孟旦、抽吸胸腔积液、利尿剂和ACEI,效果不佳,2月后死亡。


病例3:接受他汀治疗但身体和认知较差高龄老年人

   

  Ms P,86岁,高血压、高胆固醇血症和2型糖尿病病史,超声检查显示颈动脉有斑块,3年前确诊阿尔茨海默病(AD),简易智力状态检查(MMSE)得分11。目前服用:辛伐他汀20mg,阿司匹林100mg;降压:比索洛尔5mg和非洛地平5mg;治疗AD:加兰他敏24mg和美金刚20mg;控制精神症状:喹硫平75mg,米氮平15mg和劳拉西泮1mg;保护胃:泮托拉唑20mg,钙-Vit D合剂,需要时服用止痛药。共服12种药。目前一般状况稳定,尽管记忆力衰退,但保持一定的体力活动。


  为什么要关注高龄老年人?因为无论是否准备好,中国也要面对:高龄老年人规模快速扩大60-79岁的中低龄老年人比重持续缩减,而80岁及以上高龄老年人所占比重持续扩大,到21 世纪中叶,大约每4个中国老年人中就有近1个人年龄高达80岁及以上。


  ASCVD威胁着高龄老年人的健康!动脉粥样硬化性心血管疾病(简称ASCVD):是一种慢性进展性疾病,尽管早期已经悄悄的在人体中发生,但是临床症状却在后期才显现。此外,由于年轻ASCVD患者的病死率较之前有大幅度降低,导致ASCVD高龄老年患者数量增加。


  他汀对于降低ASCVD风险功不可没,是降低ASCVD风险的一线药物。但对于高龄老年人的以下特点决定了他汀治疗方案不同于年轻人。例如:多药合用可能导致药物相互作用、衰弱可能会加重治疗的不良反应 、由于患者本身就已经存在骨骼肌减少、体力活动减少等,导致他汀肌肉症状和认知功能等不良反应更严重;期望寿命短,导致某些治疗获益无法显现等。目前,由于缺乏专为高龄老年人设计的前瞻、随机、对照、大规模临床试验,指南对此的推荐意见比较模糊 。所以对于80岁前启动他汀治疗的高龄老年人以及≥80岁高龄老年人如何启动他汀治疗?何时停用他汀? 是我们重点需要解决的两个问题。


  PROSPER研究显示80岁前已启动他汀治疗的患者显著降低主要终点(冠心病死亡、非致死性心梗和卒中)发生率。PROSPER是专为老年人设计的前瞻性随机、双盲、对照试验,入选了5804例70-82岁(平均75岁)有冠脉疾病或危险因素的老年人,经过平均3.2年的治疗,主要终点(冠心病死亡、非致死性心梗和卒中)发生率降低15% 。也有一项研究显示,对于中位年龄76岁CAD患者,他汀可改善长期预后,但与中低强度他汀相比,高强度他汀并未显示出更大获益。2014年JAMA:高胆固醇血症高龄老年人评估与治疗中专家建议:理想的情况是,高胆固醇血症患者的他汀治疗应在80岁之前启动 。回到病例1:是否继续他汀治疗?该患者80岁之前已启动他汀治疗, 持续至今,病情稳定, 应继续中等强度他汀治疗。


  那≥80岁高龄老年人如何启动他汀治疗呢?瑞典注册研究对14907例≥80岁急性心梗住院患者随访显示,他汀降低全因死亡及心血管死亡,且不增加癌症死亡率。其他关注高龄老年人他汀的观察性研究大多集中在二级预防领域,多为阳性结果;接受他汀治疗生存率更高,总死亡率更低。


  2014 NLA血脂异常管理建议:基于医患对风险获益充分讨论、药物相互作用、患者合并状态如衰弱、治疗费用和患者喜好等,≥80岁患者二级预防可考虑中等强度他汀。中国成人血脂异常防治指南2016中:≥80岁高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病患者可从调脂治疗中获益。


  基于以上分析,回到病例2:他汀治疗?Mr S在10-20年前应该启动他汀治疗,或者在2年前启动他汀治疗但数月前启动他汀治疗未必会获得临床获益 。经过谨慎选择,≥80岁患者二级预防可考虑中等强度他汀!但对于≥80岁患者一级预防是否需要启动他汀呢?


  2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南:>75岁或80-85岁以上高龄老年人一级预防证据俊非常有限,是否启动他汀治疗需要考虑多种因素,如合并疾病、安全性和治疗偏好等。JAMA杂志关于老年人他汀一级预防的结论是:获益不确定性,需要更多证据 。


  2014 NICE血脂指南:对于高龄老年人的一级预防,可考虑采用阿托伐他汀20mg降低非致死性心梗风险,但需警惕某些因素可能使此治疗变得不恰当。在医患关于风险和获益充分沟通,并考虑其他因素如生活方式调整带来的潜在获益、患者喜好、合并症、多药合用,衰弱和期望寿命等之后,再决定是否启动他汀治疗。2016欧洲血脂指南:对于高龄患者的一级预防,最重要的方式是健康生活方式和在年轻的时候减少危险因素,这些生活方式包括:戒烟、健康饮食、规律运动和控制体重等。


  第二个问题:何时停用他汀?


  出现严重威胁身体和心理功能的不良反应,且无法通过减量或更换他汀种类解决者严重不良反应易患因素包括:药物相互作用、多药合用、衰弱、合并症等。逐渐进入临终关怀的患者。当对疾病终末期患者进行姑息治疗时,ASCVD的预防性治疗需要终止。这种情况包括:无法治愈的癌症、终末期肾衰心衰、阿尔茨海默的终末期和痴呆症晚期。


  回到病例3:该患者是否需要停药呢?


  Ms P正在逐渐接近停用他汀时期。但是,虽有AD,并未进入终末期,且未出现严重不良反应,继续他汀治疗是合理的,但需密切监测不良反应 。


  高龄老年人他汀使用过程中,应密切监测有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。由于多药合用,使用经CYP 3A4代谢的他汀,与CYP 3A4抑制剂联用时可增加不良反应发生的风险,应密切监测。


  与高加索人相比,中国人他汀的血药浓度更高。他汀在中国老年人的安全性如何?研究者开展了基于人群的回顾性分析,平均年龄74岁 。结果显示,在平均年龄74岁的老年人中,中国人的他汀相关严重不良反应与非中国人风险相当。


  为探讨≥80岁的高龄患者应用降脂药治疗的效果和安全性。纳入≥80岁的高龄血脂异常患者128例,均服用他汀1年以上 。结果显示,在中国高龄老年人中,他汀应用是安全的。阿托伐他汀组与瑞舒伐他汀组在肝脏安全性、肌肉安全性,治疗前后差异无统计学意义。空腹血糖升高方面的影响,阿托伐他汀组治疗前后差异无统计学意义,而瑞舒伐他汀组治疗1年后空腹血糖升高, 但<7mmol/L 。


  总结来看:高龄老年人作为特殊群体,逐渐受到关注 。合理的饮食结构、健康的生活方式是高龄老年人预防ASCVD的基本措施,他汀类药物是首选调脂药物 。在决定他汀治疗前,需根据患者的个体特点,充分评估治疗的风险和获益,以达到减少心血管事件和降低病死率的目的 。未来需要开展高质量RCT完善此领域。


    2018/7/18 12:23:42     访问数:1140
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