如何提高心大静脉远端消融导管到位率及识别有效靶点

  1.提高消融导管到位技巧 是消融成功率的基础,我们采用3种方法将消融导管送达心大静脉远端(DGCV)及其远端分支(AIV或EDGCV)。①直接到位法:经股静脉直接将消融导管送达DGCV及其远端分支(图6A1~A5)。② Swartz鞘支撑法:如果上述方法失败,则采用先将消融导管送到DGCV(图1B1);随后在其引导下将 Swartz鞘送至GCV,并抽出消融导管行CVG,明确DGCV远端血管的分布及走向(图1B2~B3);最后在Swartz鞘支撑下将消融导管送至DGCV并慢慢将其调整至其分支(图1B4~B5)。如果置入困难,可用消融导管的盐水灌注通道行CVG,并在其引导下慢慢将消融导管送至DGCV及其分支。③其他工具引导法:部分患者消融导管及Swartz鞘难以送至GCV,但在前者引导下后者可以进入冠状静脉窦,此时可用Swartz鞘先行CVG(图1C1),并采用超滑导丝及Judking L3.5的冠状动脉造影导管作引导,在冠状窦内的Swartz鞘引导下,先将超滑导丝送至DGCV或AIV,随后跟进冠状动脉造影导管行CVG(图1C2);并在



  A1~A5为直接到位法,经股静脉直接将消融导管送至AIV近段(A1)、近中段(A2~A3)及中段(A4~A5);B1~B5为消融导管直接到位困难。在Swartz鞘支撑下行CVG并最终将消融导管送至EDGCV;C1~C4为Swartz鞘在消融导管引导下难以到达GCV,仅可达冠状窦,利用Swartz鞘行CVG(C1), 随后将超滑导丝及JudkingL3.5的冠状动脉造影导管送至DGCV及AIV并行CVG(C2),并在其引导下将Swartz鞘送至GCV,最后将消融导管慢慢调整至DGCV及其分支(C3~C4)(注:AIV为前室间静脉,EDGCV为心大静脉远端延伸支,LAD为冠状动脉前降支,LCX为冠状动脉回旋支)


图1 消融导管送达DGCV及其远端分支的三种方法示意图


  超滑导丝及冠状动脉造影导管引导下将Swartz鞘送至GCV,最后撤出超滑导丝及冠状动脉造影导管,置入消融导管并在Swartz鞘支撑下慢慢将其调整至DGCV及其分支(图6C3~C4)。


  上述操作若用可调弯鞘更具优势。总之,除非静脉畸形,通常情况下消融导管到达DGCV较容易,但到达AIV或EDGCV较困难,常需长鞘支撑、CVG指引。其次,消融导管的选择也很重要,我们的经验是选择相对柔软、较细的盐水灌注消融导管,强生公司的7F非导航星盐水灌注消融导管符合要求,此处三维标测实际上是摆设,关键是消融导管能到位,显然较细而柔软的导管具有优势,希望器械公司能生产出更细更柔软的盐水灌注消融导管,以进一步提高导管到位率。当然,术者的经验对提高导管到位率亦有重要作用。


  2. 提高识别有效靶点的能力 有效靶点的识别,对提高DGCV VA消融成功率有一定的帮助。与其他部位起源VA相似,其有效靶点单极标测常呈QS型。除此之外,下列情况可能为有效靶点的表现形式:①首先应注意激动标测领先度,此部位成功消融靶点的V-QRS时间负值往往较大,本研究消融成功组的V-QRS时间-35.92ms±5.81ms较放弃或失败组的-28.64ms±5.66ms明显的长;②其次要注意双极标测V波的碎裂电位,我们曾对243例心室流出道心外膜不同区域(包括DGCV56例、肺动脉窦52例及主动脉窦135例)VA有效靶点腔内双极电图特征进行分析,结果发现,DGCV组41.07%(23/56)表现为长程高幅或低幅丛集或稀疏碎裂电位(图2),明显高于PSC组3.85%(2/52)及ASC组的4.44%(6/135)。③无论双极电位为AV ,但起搏标测最好为心室或心房心室交替夺获;④起搏标测QRS波形与自发PVC绝大多数患者匹配度应在0.95以上;⑤放电时尽量将消融导管指向心室面(RAO30º下X线透视,消融导管头端指向前方)。



图2 DGCV VA腔内双极电图特征,表现为长程高幅或低幅丛集或稀疏碎裂电位


    2018/7/17 9:49:03     访问数:541
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