溶我先行——STEMI院前溶栓病例

作者:患者[1] 
单位:未知[1]

简要病史


患者程某,男,68岁


2018年7月3日20:40分家中休息时突发胸前区压榨样剧痛,伴全身大汗淋漓,约巴掌大小,持续难以缓解


主诉:突发胸痛1小时


现病史:缘于入院前1小时休息时突发胸前去压榨样剧痛,伴全身大汗淋漓,约巴掌大小,持续难以缓解,急诊吉巷卫生院行心电图提示:Ⅲ度房室传导阻滞,Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高


既往史:既往吸烟30余年,每日20支左右


治疗经过


  21:43患者首诊于吉巷卫生院急诊


21:44分吉巷卫生院完成首份心电图


21:50分微信远程传输心电图至古田胸痛中心群,初步确诊为急性ST段下壁心肌梗死


古田县医院胸痛中心21:57分120车出发启动院前溶栓,吉巷卫生院120车转出患者并进行溶栓谈话,两辆救护车路上汇合,并计划在古田县医院救护车上进行院前溶栓溶栓后直接转运福建医科大学附属第一医院


首份心电图(21:44)



患者检查


体格检查:血压100/54mmHg,神清,双肺未闻及于湿性罗音,心率70次/分,律齐,瓣膜无杂音,双下肢无水肿


辅助检查:心电图: Ⅲ度房室传导阻滞,V3-V5R、 Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高


初步诊断:1、急性ST段抬高心梗(下壁+右室)2、 Ⅲ度房室传导阻滞


治疗经过


21:46 阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg(吉巷卫生院)


22:30 静脉推注肝素钠5000U,后以625U/hr微量泵入(古田县医院救护车)
静脉推注吗啡 3mg


22:35 完成溶栓知情同意书和溶栓筛查表


22:36 溶栓治疗:使用16mg替奈普酶(rhTNK-tPA)溶于3ml无菌注射用水,5-10s单次静脉推注


22:36 溶栓结束,直接转送福建医科大学附属第一医院行急诊PCI手术治疗


院前溶栓



溶栓知情同意书(22:35)



溶栓筛查表(21:35)



溶栓前心电图(22:34)



溶栓后心电图(22:59)



溶栓后心电图(23:34)



溶栓结果


  溶栓后转送到福建医科大学附属第一医院,溶栓后1小时,在救护车上根据心电图提示,及患者胸痛症状缓解,判断血管再通。


到达福建医科大学附属第一医院(00:10)



心电图ST段再次抬高(00:30)



行补救PCI(01:10)


  冠脉造影结果:mLCX30%狭窄,mRCA99%狭窄。


  处理:沿导丝送入EXCEL支架2.75*15mm至RCA病变处,以10-12atm压力释放,复造影支架中段膨胀不全


  沿导丝送入NC TREK后扩球囊3.75*12mm至支架狭窄处,16-18atm压力扩张,复造影支架贴壁良好,未见明显残余狭窄,TIMI血流3级


冠脉造影图


术后心电图



检查结果


25----(7.5)7.0 ng/ml


300 U/L


D-DI:6.71 mg/L


K (7.4)4.85----5.77----(降钾处理后)3.92mmol/L


余生化、凝血、甲功、肿瘤指标等未见明显异常


心脏彩超:左室壁节段性运动异常,左室舒张功能减退,整体LVEF值大致正常,右心增大,右室壁运动明显减弱


药物治疗


qd


bid


q12h


(后改为瑞舒伐他汀)


qm


qm


qd



出院前心电图



转古田县医院继续治疗


  出院诊断:


  1.急性ST段抬高型心肌梗塞(PCI至RCA)


  2.肝功能异常


  3.D-二聚体升高


  4.高钾血症


  5.左室舒张功能减退(右心增大)


再灌注时间轴



总结


STEMI的救治争分夺秒,治疗原则是尽快开通罪犯血管,在预计PCI 延迟超过 120 分钟的情况下,药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略


第三代特异性溶栓药物可以实现单次静脉推注,快速启动血管再灌注,院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓,有条件时可在救护车上开始溶栓治疗


溶栓与PCI结合,实现优势互补,是区域协同救治STEMI患者更理想的策略


国内的STEMI救治现状提示我们,应推动基层医院的合理溶栓治疗,并优化溶栓的流程


    2018/7/16 20:35:41     访问数:457
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