快慢综合征及慢快综合征

作者:祖秀光[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  病态窦房结综合征(sick sinus syndrome SSS)是由于窦房结的器质性病变或功能性障碍,造成窦房结的起搏和传导功能失常,以致产生一系列的心律失常、血流动力学障碍以及心功能受损,严重者可发生心脏性猝死。早在上个世纪六、七十年代,Ferrer 及Kaplan等在描述SSS时,就命名了两个亚型,一种是慢快综合征,另一种是快慢综合征。而我国教科书中及心电图学在病态窦房结综合征的章节中只描述了慢快综合征这一亚型。国内1998年由郭继鸿教授首次临床报道。


  快慢综合征及慢快综合征心电图均可表现出快速心律失常,伴长R-R间歇,且可以引起相似的临床症状,如心悸、头晕、黑曚、晕厥甚至猝死等,但究竟是快慢综合征还是慢快综合征?如何治疗?起搏器还是射频消融?起搏器后如何控制快速心律失常?射频消融后是否还需要起搏器?如何鉴别慢快及快慢?这都是临床上常见且易引起争论的问题。


  其实二者前后一字之差,实则大不相同。两者在定义、病因、临床表现、发病机制、治疗及预后截然不同。


  首先,二者定义不同。


  快慢综合征可定义为原发性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。具体表现在快速房性心律失常(频发性房早、阵发房速、房扑或房颤等)突然中止后在恢复窦性心律之前有一段长间歇,即窦性停搏或明显窦缓。快速心律失常为主动性。


  慢快综合征可以定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速心律失常。在缓慢性心律失常(窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞)的基础上,发生各种房性快速心律失常,如房速、房扑和房颤,其中多数为阵发性房颤。快速心律失常为被动性。


  二者临床表现不同。


  快慢综合征多发于中青年,缺乏病窦的诊断标准,常规心电图及动态心电图多正常。电生理检查显示窦房结功能多正常,窦房结变时功能正常,即运动后心率可>100次/分。房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上,也可在其终止后的长间歇之后立即再出现。早期多为短阵性房速、房扑或房颤,后期持续时间延长。可于心悸后出现一过性头昏、胸闷、黑朦,甚至出现晕厥等。快速房性心律失常(尤其阵发性房颤)终止后出现一过性窦房结抑制,具体表现有以下几种:①较长时间的窦停:阵发性房颤终止后出现窦性停搏,随之恢复稳定窦性心律。窦性停搏的时间长短不等,一般大于3秒,有达14.5秒者。窦性停搏时间的长短与房颤的持续时间无明确关系,但夜间出现的窦性停搏时间显著大于白天清醒状态。②一过性的严重窦性心动过缓:有些出现一过性的严重窦缓,心率<40次/分,持续数秒至数分钟后恢复稳定正常窦律;③一过性窦停伴逸搏或逸搏心律:在窦停基础上出现交界性逸搏心律,频率20-30次/分,持续数秒至数分钟不等;④房颤或房扑复发:表现为窦停恢复仅一个或数个窦性搏动(或逸搏)后房颤或房扑立即再发;⑤混合表现:可为严重窦缓、窦停、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同时存在。


  而慢快综合征多发生于有器质性心脏病的老年人。符合病窦的基本诊断标准,可为窦房结病变(严重而持久的窦缓,心率≤50bpm,尤其<40bpm;频发的窦房阻滞;较长的窦性静止,一般>2s;慢性房颤、房扑、电复律>2s后方出现窦律,这种过缓的窦律不能维持)或双结病变(交界性逸搏发生在间歇后2s以上;交界性心律<35bpm,或窦性静止持久存在;交界性心律伴房室阻滞;房颤时心室率40-50bpm)。快速性心律失常为被动性,均发生在缓慢性心律失常的基础上,多为房颤、房扑、房速、室上速甚至室速等,转复后出现长R-R间歇,并发生晕厥,即慢-快-慢综合征。平时即可有头晕、黑曚、晕厥、心悸等症状。


  二者机制不同。


  快慢综合征机制:①快速房性心律(如房颤)引起心房肌局部乙酰胆碱增多并积蓄,增加了窦房结P细胞K+外流,导致舒张期电位负值增大,4相坡度降低,进而导致窦房结P细胞自律性下降;②快速的心房律对窦房结P细胞的直接抑制作用;③快速的心室率会导致窦房结动脉供血不足,造成窦性自主心律明显下降。④心房有效不应期缩短,丧失频率适应性的电重构过程延伸到窦房结影响到其传导及自律性。


  慢快综合征机制:慢的机制:①窦房结存在基础病变(纤维化、退行性变、淀粉样变性等),窦房结起搏及传导常异常。②窦房结周围神经及心房肌病变,窦房结由此会产生传导障碍,如严重的窦缓、窦停、窦房阻滞等缓慢心律失常。快的机制:在此缓慢心律基础上常出现快速心律失常(如房早、房速、房颤),这些快速心律失常可以看为一种代偿。研究发现,快速房性心律失常可能为局灶触发机制、心房肌自律性异常或不应期缩短导致折返。


  二者治疗不同。


  快慢综合征由“快”引起“慢”,治“快”是关键。①导管消融(一箭双雕):对阵发性房颤首选导管消融。总成功率大于90%,目前已成为主要治疗手段。消融成功后大多数不需植入起搏器。②导管射频消融+起搏器:对于极少数消融后仍然有症状性缓慢性心律失常,评估存在窦房结功能障碍,或者房颤复发不愿接受再次消融者行起搏器植入。


  慢快综合征由“慢”引起“快”,治“慢”是关键。①永久人工心脏起搏器: “慢”是起因,所以要安装永久起搏器来避“慢”。②药物治疗:起搏器基础上应用药物控制快速房性心律失常,包括房颤、房扑、房速等,主要药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、胺碘酮、普罗帕酮等。③射频消融:若药物不能控制的症状性快速心律失常,可行射频消融术。


  总之,快慢综合征与慢快综合征是相似但不相同的两个病,临床上需要依据患者的病史、症状、心电图表现等仔细鉴别,从而制定合适的治疗方案。


    2018/7/13 17:07:11     访问数:1283
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