心衰合并房颤:导管消融可否作为一线治疗

作者:苗成龙[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  我们对于房颤危害的关注点容易局限于血栓栓塞,而忽略房颤对心功能的影响。2016年ESC房颤处理指南指出,导致房颤患者死亡的主要原因是心衰和猝死,不是血栓栓塞。房颤可以导致心动过速心肌病,使原本心功能正常的患者出现心衰。对于存在心衰的患者,房颤快速的心室率可以导致心室进一步扩大;失去有效的心房收缩,心功能进一步恶化。


  对于房颤心衰患者,使用胺碘酮联合电转复恢复和维持窦律并不能带来临床获益。相比心率控制策略,节律控制策略不减少心血管病死亡率和卒中发生率,也不改善心衰症状(N Engl J Med 2008;358:2667-77)。2016 ESC 心衰处理指南指出β受体阻滞剂并不能改善心衰合并房颤患者的临床预后。这种结论的得出主要依据2014年发布在柳叶刀杂志的一篇荟萃分析,该研究纳入了18254名心衰患者,随访1.5年,结果表明,β受体阻滞剂可以使窦律患全因死亡率降低27%,但对房颤患者的死亡率没有影响(Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43)。所以对于合并房颤的心衰患者,我们需要更好的方法来改善预后。


  今年2月份发表在新英格兰医学杂志的CASTLE-AF研究采用随机对照的方法将心衰合并房颤患者分为导管消融治疗和药物治疗两组,平均观察37.8个月,相比药物治疗,导管消融减少了全因死亡率47%,心血管死亡率51%,心衰恶化住院率44%,而且这还是在导管消融组61.3%的患者维持窦性心律的情况下获得的优势。设想,如果所有房颤患者均能通过多次导管消融恢复窦律,预后将会更好,由此可见,房颤对心衰患者预后的影响巨大(N Engl J Med 2018;378:417-27)。 5月份的Heart Rhythm发表了一项研究表明,对于左室射血分数正常的心衰合并房颤患者,导管消融可以取得和射血分数减低患者同样的疗效,包括心功能的改善,症状的改善(Heart Rhythm 2018;15:651–657)。


  但在临床实践中,合并心衰的房颤患者接受行导管消融的可能性更低。主要的原因有两方面,一是考虑手术风险的增加,术中盐水消融导管带入体内一定量的盐水,增加术中急性心衰发作风险;一是相比其他房颤患者,合并心衰的房颤患者手术成功率会更低。


  从我们的临床经验来看,这种担心并没太多必要。我们一般在心衰症状得到控制,无水钠潴留,心功能NYHA II级以下时进行手术,术前常规保留尿管导尿,术中手术超过2小时后静脉给呋塞米利尿。目前未出现术中严重急性心衰发作的情况。合并心衰的房颤患者往往心房纤维化较重,需要进行低电压区消融。大部分患者术后即刻会感觉到心衰症状的减轻,长期的窦性心律维持率未发现和心功能正常患者有明显差别。


  MobinKheirkhahan在5月份的Heart Rhythm上发表了一篇针对合并心衰的房颤导管消融研究的述评,题目是:“It is time for catheter ablation to be considered afirst-line treatment option in patients with atrialfibrillation and heart failure”(是时候将导管消融作为房颤合并心衰患者的一线治疗了。Heart Rhythm 2018;15:658–659)。近期发布的两个相关的指南(2016 ESC 房颤处理指南;2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤导管外科消融共识)均特意强调了心衰房颤的导管消融列为IIa类推荐。正如高危急性冠脉综合征患者更能从冠脉介入治疗获益一样,心衰的房颤患者更能从导管消融治疗获益,应该给出更合理积极的建议。


    2018/7/13 13:33:49     访问数:727
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