糖尿病患者血糖管理实战病例(上)

作者:陈鲁原[1] 
单位:广东省人民医院[1]

患者病史


  布鲁诺(Bruno)先生,60岁,会计师,,体重100公斤。既往有12年的2型糖尿病史,合并高血压和血脂异常。他有双脚的麻木感(远端感觉神经病变),轻度肾功能受损(估计肾小球滤过率:62毫升/分钟/1.73m2),CKD2期。


  他目前的空腹血糖(FPG)为8 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)为8.5%。其控制血糖方案包括2次注射甘精胰岛素-100(GLA-100),在早晨和睡前各24单位(0.24单位/kg)。另外口服二甲双胍,达到每天的最高剂量,即1000 mg,Bid。


  他服用瑞舒伐他汀(20毫克/天)治疗,他的LDL-C最近已达标。他每天服用赖诺普利(10毫克/天),血压得到很好的控制。


  在初始诊断为T2DM时,布鲁诺接受了关于减肥策略的咨询。然而,他基本上没有改变他的饮食习惯和进行锻炼,他的体重只有轻微的减少。他每3个月接受一次医生的随访并更新处方。他对自己的体重及其对糖尿病的现状表示担忧。


如何确定该患者的HbA1c靶目标


  他每天只检测一次血糖,在过去的9个月里,医生试图强化基础胰岛素控制血糖,但在这个过程中,布鲁诺发生了3次夜间低血糖。


  以下的提问是仿照查房的方法。


  你推荐给他的最合适的HbA1c靶点是多少?


  6.0%-6.5% ( 42.1-47.5 mmol/mol )


  6.5%-7.0% (47.5-53.0 mmol/mol)


  7.0%-7.5% ( 53.0-58.5 mmol/mol)


  7.5%-8.5% ( 58.5-69.4 mmol/mol)


  布鲁诺的血糖水平尚未达到需要防止进展为糖尿病并发症的目标水平。2015年ADA/EASD关于治疗T2DM的高血糖症的立场声明,提出来以病人为中心的T2DM医疗管理策略,越来越受到重视。虽然大多数指南所建议的7%的HbA1c的目标值,但最近的临床指南和T2DM治疗专家委员会均建议根据患者特征、共存病、糖尿病并发症、糖尿病病程和低血糖风险制定个性化的血糖目标。


  美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)建议血糖控制目标应该个体化,需要考虑每个患者的需要和他或她存在的疾病因素。虽然布鲁诺的BMI高,但他相对健康,没有明显的合并症。因此,按照ADA/EASD的推荐,6.5%~7%的目标是合适的,既不太严格也不太宽松,并且可能以最小的低血糖风险达到所需要的血糖控制水平。


  长期以来血糖管理的一个重要因素就是避免低血糖。低血糖是造成患者坚持治疗和强化治疗以实现血糖正常的一个很大障碍。改善血糖控制可预防或减少T2DM患者的并发症。然而,强化血糖控制并不能使每一位患者受益,也有可能对某些患者(如高危的心血管疾病患者)有害的,因为如果发生严重的低血糖,就有可能增加心血管不良后果的风险。


ADA/EASD推荐的处理高血糖的建议

  ADA/EASD指南建议大多数T2DM患者的HbA1c目标为<7%;然而,多疾病并存、预期寿命缩短、低血糖史或晚期糖尿病并发症的患者应设定在7.5%~8%的更宽松的目标值范围。对于没有并存病和降糖治疗的不良反应的年轻患者,推荐更严格的HbA1c目标<6.5%。


如何制定该患者达到HbA1c靶值的策


  在与医生详细讨论之后,布鲁诺同意将他的HbA1c靶值定为6.5%~7%。医生强调布鲁诺需要接受健康的生活方式改变,包括均衡饮食和增加体力活动,并解释治疗依从性的重要性,并要求他经常监测自己的血糖。


  布鲁诺目前方案的调整中,下列哪一个指标起主导作用?


  空腹血糖(FPG)水平


  餐后血糖(PPG)水平


  FPG 和 PPG 水平


低血糖发生率


  在T2DM的治疗中,口服降糖药物联合基础胰岛素,主要通过降低FPG水平,有助于实现患者的血糖目标。基础胰岛素治疗通常不能提供足够的PPG水平的控制。


FPG和PPG对整体高血糖的影响


  糖尿病患者血糖控制可通过测量HbA1c、FPG和餐后血糖(PPG)来评估。FPG和PPG水平的正常化通常是患者达到HbA1c目标的必要条件。在确定合适的治疗方案时,应考虑不同治疗方法对FPG和PPG的影响。莫尼耶(Monnier)和他的同事在2003年的里程碑式研究中阐明了FPG和PPG对整体高血糖的相对贡献率。他们的研究结果表明,当HbA1c值相对较低(如低于7.3%)时,餐后高血糖约占总血糖暴露的70%。随着HbA1c的增高,基础高血糖占总血糖暴露的比例也增加。 因此,在HbA1c水平相对高(例如HbA1c>10.2%)时,基础高血糖约占70%,而餐后高血糖只占30%。 重要的概念重复一遍:


  当HbA1c值相对较低时,餐后高血糖占总血糖暴露的比例较高;


  当HbA1c水平相对高时,基础高血糖占总血糖暴露的比例较高。


  这就解释了为什么当HbA1c水平轻度升高(例如7%至7.5%)时,治疗性干预应以餐后高血糖为目标,而在较高的HbA1c水平,治疗性干预应以基础高血糖为目标。


  不过对2型糖尿病患者(接受基础胰岛素联合口服降糖药)的高血糖暴露模式的研究结果发现,在强化基础胰岛素治疗后,HbA1c>7%的患者其PPG升高对高血糖的贡献率>60%。 因此,在已经对基础胰岛素很好滴定的个体,无论其空腹血糖水平如何,都是餐后高血糖驱动HbA1c水平的持续升高。 布鲁诺的FPG水平接近靶目标但HbA1c值仍高,这表明他全天仍然处于高血糖状态,特别是餐后。


血糖自我监测指导该患者达到HbA1c靶值


  血糖自我监测(Self-monitoring of blood glucose, SMBG)是HbA1c的重要补充,它可以识别空腹、餐前、餐后和夜间的高血糖状态。SMBG将帮助布鲁诺检测血糖的波动和可能发生的低血糖,即时反馈食物和活动对血糖控制的影响,这将帮助他的医生制定更精确和有效的治疗方案。


  布鲁诺的医生跟他讨论了餐前和餐后监测血糖的重要性。医师解释道:餐前血糖测定相当于餐后2小时的血糖测定,故对于布鲁诺来说可能更方便。因此,医生要求布鲁诺记录下他早饭前和就寝前的血糖自我监测的日记(表1),并在4周内复诊。


怎样开始修改患者的治疗方案


  ADA推荐餐前血糖水平为4.4~7.2 mmol/L,睡前血糖水平为5~8.3 mmol/L。布鲁诺的FPG在7.7 mmol/L而接近ADA的推荐水平,但是他的HbA1c仍然高达8.5%,这表明餐后高血糖可能是他血糖控制不佳的原因。布鲁诺已经服用了二甲双胍的最大耐受剂量;他的甘精胰岛素-100的每日剂量几乎达0.5U/kg,这几乎已是最大量的基础胰岛素能够起到的功效;如果再增加基础胰岛素的量可能会增加低血糖的风险。布鲁诺同意现在应该开始修改他的治疗方案。


  对布鲁诺来说,最理想的修改方案是什么?


  加用DPP-4抑制剂


  加用钠葡萄糖共转运体2(SGLT2)抑制剂


  加用胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)


增加餐前胰岛素剂量


  传统的餐前胰岛素调整方案有可能增加患者的体重和发生低血糖的风险。 加用第二个口服降糖药,如DPP-4抑制剂或SGLT2抑制剂,对于布鲁诺来说,预期降低HbA1c的幅度不够(下降0.5%至1%)。GLP-1 RAs治疗病程长的T2DM患者,能够更有效地降低HbA1c,特别是降低PPG。根据指南建议,GLP-1 RAS可以添加到有基础胰岛素的方案中,作为联合用药或与基础胰岛素组成固定的比例。


    2018/7/11 23:09:18     访问数:463
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