第一期血管畸形治疗研讨会(7.11·北京)侧记

  (365医学网 报道)“血管畸形是典型的跨学科、跨专业、多方法、共管理的疾病,存在患者年龄跨度大、治疗疗程长、部分临床疗效不佳等特点。中日医院心脏血管外科开展的电化学治疗开始于20世纪90年代,在临床操作过程中逐渐总结出了该方法的优势及不足,也将硬化剂注射、介入栓塞、手术切除、口服药物等纳入到血管畸形的综合治疗范畴之内。为此,我们于2018年7月11日举办召开了首次血管畸形治疗观摩日,与关注此话题的同行相互交流、共商经验、分享成果。”这是中日友好医院血管畸形项目负责人樊雪强医生的背景介绍。

  樊雪强指出,高流量血管畸形特别是范围广泛、存在出血或坏死或位于特殊部位者的临床治疗比较困难。中日友好团队统计了自1995年~2007年间治疗的152例高流量血管畸形患者临床资料,并对单纯电化学治疗和介入栓塞联合电化学治疗的临床效果进行了对比。并得出以下一些观点:

 

  血管瘤是由残余的中胚叶或血管细胞形成的一种良性肿瘤,传统的分类方法将之分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤和混合状血管瘤。Mulliken等根据血管瘤的临床表现和血管内皮细胞的组织病理学特点将其分为真性血管瘤和脉管畸形,Jackson根据影像学资料和血流动力学原理,将血管畸形分为低流量和高流量血管畸形,这两种分类方法被国际脉管病变研究协会采纳而广泛应用于临床。海绵状血管瘤以及蔓状血管瘤都划入血管畸形之列。高血流量血管畸形其特点是在不同程度的静脉畸形或毛细血管畸形的基础上,合并了先天性动静脉瘘的存在,通常在病灶及周围区域内可见念珠样或索状弯曲迂回的粗大而带搏动的血管,皮温高,可扪及特殊的震颤,局部可闻及连续吹风样杂音,广泛的动静脉瘘可造成回心血量的大大增加,导致心脏容量负荷增大,有形成心功能不全、心功能衰竭的危险,肢体远端的动静脉畸形会出现出血、末梢缺血坏死等并发症。

 

  血管造影成为诊断血管畸形,尤其是高流量血管畸形的重要依据,它可以分辨出病变的部位及范围、动脉供应、静脉回流以及和其他血管的关系,为其治疗提供了帮助。传统的手术切除对于范围广泛并潜行于肌间的、或存在于影响容貌的部位以及邻近重要器官如头面眼眶、颞腭窝等部位的高流量血管畸形,难以切除完全。且术中易发生不可控性出血,造成被动局面。

  介入栓塞是根据血管畸形的病变部位和血流动力学特点,选择不同的栓塞物质,利用介入技术将异常血管主干堵塞,从而阻断瘤体的血供、减慢病变部位的血流速度,使局部血栓形成,瘤体缺血坏死,达到使局部血流减少、瘤体缩小的目的。由于栓塞过程中不能将畸形血管完全堵塞,所以,有学者认为栓塞术对于血管畸形的治疗,在很大程度上仍是姑息治疗,仍需要辅助其他的治疗手段。

 

  为了提高高流量血管畸形的治疗效果,在总结以往治疗经验的基础上,我们采用介入栓塞与电化学疗法相结合的治疗方式:在栓塞后2~5天行电化学治疗可以加速局部病变的坏死过程,减轻栓塞导致的局部疼痛,并可以防止短期内侧支循环的建立,达到比较理想的治疗效果,其原理为:通过介入栓塞可以阻断病变内的动脉血液供应,降低回流静脉内的压力,使局部形成血栓,但在血栓形成及极化过程中,患者疼痛明显,且所需时间长,通过电化学治疗可以使得此过程大大减少,达到强化治疗的效果。

 

  电化学治疗术是应用单向直流电,在局部组织形成一定强度的生物电场,通过电解、电泳、电渗作用,使局部组织发生电化学、电生理变化,导致细胞酶活性改变、蛋白质变性,产生具有杀死细胞作用的新生态氯、氧、氢。阳极区pH值下降至2~2.5,呈强酸性,使组织脱水,广泛形成微血栓;阴极区pH值11~13,呈强碱性,组织水肿,压迫毛细血管等。

 

  对比了2种治疗方式,我们体会到:⑴ 单纯电化学治疗不能对病变的供血血管起到很好的治疗作用,所以导致术后的复发率高。⑵对瘤体供血血管用不锈钢弹簧圈作为栓塞材料,牢固、不易脱落,栓塞后效果显著,平阳霉素配合凝胶海绵颗粒具有经济、方便的优势,但对于直径粗大的血管栓塞效果差。⑶ 在栓塞后2~5d内行电化学治疗,在短时间内破坏了瘤体内的组织结构,加速血管腔的坏死过程。减少了住院时间。⑷ 经过电化学治疗,使异常血管分支彻底栓塞,达到了破坏瘤体组织的效果从而防止侧支循环的重建,预防短时间内复发。⑸ 介入联合电化学治疗方式可以明显缓解单纯栓塞引起的疼痛、发热等不良反应,也能强化了单纯电化学治疗的疗效。

 

  樊雪强强调,上述观点成型于8年前,当时对于动静脉畸形(高流量血管畸形之一)的认识与现今不一:栓塞供血动脉后患者会出现栓塞后综合症,主要表现为疼痛、发热等,但在治疗过程中发现了一个规律,如果在术后早期进行电化学治疗,可以大大缓解患者的疼痛并可以增加疗效,因此撰文且发表。现在对于此类疾病的共识为:单纯栓塞供血动脉对患者无益,更会促进部分快速发展,首要目标是栓塞“瘤巢”,降低引流静脉的压力,从而达到治疗高流量血管畸形的目的。回顾介入栓塞+电化学治疗的方法配合,觉得也达到了处理“瘤巢”的效果,且破坏的范围可能更大,因此患者疼痛明显减轻(当时认为是减少了血栓形成),总之,当时的做法应该不是错误的,应该不是给患者造成额外负担和副伤害的,得以安慰。

  据了解,本次活动还有冯亚平医生、张欢医生、王建才医生、吴国庆医生……参与其中。本日共安排了5台血管畸形手术,其中一例为肢体远端动静脉畸形伴肢体坏疽,四例为肢体静脉畸形,治疗的指征均为局部的肿胀、疼痛,其中2例曾于半年前在本科室接受了硬化剂注射和电化学治疗,症状及肿胀均得到了缓解,再次治疗的目的为缓解优势手长时间写字后的肿胀和活动后的疼痛。治疗方式也个体化:发挥各方法的优势并规避过渡应用的并发症,来达到治疗的最优化。参与者一致认为,这种在手术室举办的小型沙龙,可以帮助与会者更直观地了解相关的知识点并更有针对性的互动,同步穿插的手术观摩,更能迅速地提高医生对该疾病及治疗方法的认知,对自己的临床工作有不少帮助。


    2018/7/11 22:14:21    
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