介入栓塞联合电化学治疗高流量血管畸形的临床效果对比观察

作者:樊雪强[1] 刘鹏[1] 叶志东[1] 刘江涛[1] 辛育龄[1] 
单位:中日友好医院[1]

  高流量血管畸形特别是范围广泛、血供丰富并累及肌间或者位于特殊部位者的临床治疗比较困难[1]。我们统计了自1995年~2007年间我们治疗的152例高流量血管畸形患者的临床资料,并对单纯电化学治疗和介入栓塞联合电化学治疗的临床效果进行了对比,总结报告如下:


1:资料与方法


  1.1  临床资料  我院自1995~2007年共收治高流量血管畸形152例。2002年之前的109例患者接受单纯电化学治疗,自2002年起,对收治的43例患者行介入栓塞联合电化学的治疗方法。152例患者中男性69例,女性83例,男女比例为:1:1.2,年龄6~42岁,平均20.5岁。病程3m~28y,发病部位:颌面部53例,颈部8例,上肢18例,臀部12例,下肢61例。患者以局部渐进性肿胀、发热、肢体增粗、偶有胀痛就诊。彩超检查发现局部有动静脉混杂信号,可探及高速血流信号,部分患者经血管造影证实,3/4(114例)患者可在病变部位闻及血管杂音,其中56例行MRI检查:T1WI见混杂信号,T2WI为弥漫性高密度信号,可见迂曲的血管流空影像,临床均诊断为高流量血管畸形,其中89例患者有手术切除史,19例患者以行走时下肢疼痛,伴有马蹄足畸形就诊。病变范围广泛,大小自4.0cm×3.0cm~15.0cm×45.0cm不等。


1.2 治疗方法 

  1.2.1 介入栓塞  以Seldinger穿刺插管技术对病灶行血管造影,以明确瘤体的供血动脉和静脉引流情况。根据病灶的范围和供血动脉的分布,逐支行超选择插管,确保导管前端位于靶血管内,然后透视下缓慢注入栓塞物质,其中35例选择注入3~5mm不锈钢弹簧钢圈+明胶海绵颗粒,8例应用平阳霉素(8mg)+明胶海绵颗粒。操作时须仔细谨慎,即要尽可能将病变血管大部分栓塞,又要防止过度栓塞导致的局部组织缺血坏死和返流导致的异位栓塞,也要防止栓塞剂通过瘘口进入静脉引起肺动脉栓塞。所有患者栓塞后经造影证实供血血管闭塞。


  1.2.2  电化学治疗  在明确病变范围或者介入栓塞治疗后2~5d内行电化学治疗。 所用设备为我国研制的BK92和6B型直流电化学治疗仪以及铂金电针(直径:0.7mm,长:150mm)。在无菌条件下,根据影像学检查及造影结果,确定血管瘤的大小和受侵范围,选择进针部位和进针深度。电针的有效杀伤半径为10mm,所以电针之间的距离以15mm为宜,依此可计算出每个血管瘤应用的电极针数目。常用电压5.0~7.0V,电流120~140mA,电量根据血管瘤大小而定,通常依据100~150C/cm2计算。实验结果证明,阳极电针具有很强凝血作用并导致血管腔凝固性坏死,阴极电针区为液化性坏死。通常将阳电极针布在血管瘤的周边处,以便进一步阻断血管瘤的血供[2]。


  操作方法:先将套管针插入血管瘤内,见有回血即表明定位准确,(术中可用B超监测)然后拔出针芯,并迅速换上电针,接通治疗仪。在治疗过程中可用纱布压住血管瘤瘤体,尽力逐净血管瘤内的血液,其目的是:(1)使血管瘤腔壁相互贴近电针,能增强电场效应;(2)可缩小血管瘤内的血凝块,有利于术后吸收。治疗将结束时,用手能触及血管瘤瘤体固缩变硬,B超监测血流消失。治疗结束后用纱布压迫针眼,适当加压包扎。

 

2:统计学方法:


  采用SPSS12.0软件,组间比较采用Х2检验。

 

3:治疗结果


  电化学治疗后,患者介入栓塞引起之局部疼痛明显缓解。术后3d有吸收热,病变部位有不同程度的肿胀,质硬,有轻压痛,3~7d肿胀区域逐渐消退,皮肤颜色无变化。术后查体:病变部位质地较术前硬,未触及异常动脉搏动、未闻及血管杂音。14例患者马蹄足畸形在术后第3天行走时,症状明显缓解。术后平均住院7~10d。


  3.1 判定标准及随访情况


  随访时间为术后0.5~1年,随访者均以末次随访为准,根据临床观察、影像学检查来确定瘤体大小,参照WHO制定的肿瘤疗效的评定标准:⑴完全治愈(CR)指瘤体完全消失,随访半年以上无复发;⑵部分治愈(PR)瘤体缩小50%以上,但尚有残留;⑶稍有改善(MR)瘤体缩小不足50%者;⑷无效(PD)瘤体缩小不明显,或瘤体无变化甚至继续增大者。按上述标准评定:单纯电化学治疗组完全治愈12例,部分治愈55例,有效率为61.5% (CR+PR 67例),介入栓塞联合电化学治疗组完全治愈16例,部分治愈18例,有效率为 79.1%(CR+PR 34例),统计学有显著性差异(P=0.038<0.05)。


  3.2 手术并发症


   单纯电化学治疗病例中发生皮肤破溃8(7.34%)例,皮神经损伤13(11.92%)例,运动神经损伤3(2.75%)例,其中1例为腓神经永久性损伤,1例腓神经损伤6个月后完全恢复,1例为正中神经损伤,18个月后部分恢复。介入联合电化学治疗病例中发生皮肤破溃3(6.98%)例,神经损伤5(11.63%)例,无介入栓塞相关并发症,两组间无统计学差异。


4:讨论


  血管瘤是由残余的中胚叶或血管细胞形成的一种良性肿瘤,传统的分类方法将之分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤和混合状血管瘤。Mulliken等[3]根据血管瘤的临床表现和血管内皮细胞的组织病理学特点将其分为真性血管瘤和脉管畸形, Jackson根据影像学资料和血流动力学原理,将血管畸形分为低流量和高流量血管畸形,这两种分类方法被国际脉管病变研究协会采纳而广泛应用于临床。海绵状血管瘤以及蔓状血管瘤都划入血管畸形之列。高血流量血管畸形其特点是在不同程度的静脉畸形或毛细血管畸形的基础上,合并了先天性动静脉瘘的存在,通常在病灶及周围区域内可见念珠样或索状弯曲迂回的粗大而带搏动的血管,皮温高,可扪及特殊的震颤,局部可闻及连续吹风样杂音,广泛的动静脉瘘可造成回心血量的大大增加,导致心脏容量负荷增大,有形成心功能不全、心功能衰竭的危险[4]。


  随着介入放射学的发展,血管造影成为诊断血管畸形,尤其是高流量血管畸形的重要依据,它可以清晰的分辨出病变的部位及范围、动脉供应、静脉回流以及和其他血管的关系,为其治疗提供了帮助。传统的手术切除对于范围广泛并潜行于肌间的、或存在于影响容貌的部位以及邻近重要器官如头面眼眶、颞腭窝等部位的高流量血管畸形,难以切除完全[5]。且术中易发生不可控性出血,造成被动局面。


  介入栓塞是根据血管畸形的病变部位和血流动力学特点,选择不同的栓塞物质,利用介入技术将异常血管主干堵塞,从而阻断瘤体的血供、减慢病变部位的血流速度,使局部血栓形成,瘤体缺血坏死,达到使局部血流减少、瘤体缩小的目的。由于栓塞过程中不能将畸形血管完全堵塞,所以,有学者[6]认为栓塞术对于血管畸形的治疗,在很大程度上仍是姑息治疗,仍需要辅助其他的治疗手段[7]。


  为了提高高流量血管畸形的治疗效果,在总结以往治疗经验的基础上,我们采用介入栓塞与电化学疗法相结合的治疗方式:在栓塞后2~5天行电化学治疗可以加速局部病变的坏死过程,减轻栓塞导致的局部疼痛,并可以防止短期内侧支循环的建立,达到比较理想的治疗效果,其原理为:通过介入栓塞可以阻断病变内的动脉血液供应,降低回流静脉内的压力,使局部形成血栓,但在血栓形成及极化过程中,患者疼痛明显,且所需时间长,通过电化学治疗可以使得此过程大大减少,达到强化治疗的效果。


  电化学治疗术是应用单向直流电,在局部组织形成一定强度的生物电场,通过电解、电泳、电渗作用,使局部组织发生电化学、电生理变化,导致细胞酶活性改变、蛋白质变性,产生具有杀死细胞作用的新生态氯、氧、氢。阳极区pH值下降至2~2.5,呈强酸性,使组织脱水,广泛形成微血栓;阴极区pH值11~13,呈强碱性,组织水肿,压迫毛细血管等[8]。


  对比了2种治疗方式,我们体会到:⑴ 单纯电化学治疗不能对病变的供血血管起到很好的治疗作用,所以导致术后的复发率高。⑵对瘤体供血血管用不锈钢弹簧圈作为栓塞材料,牢固、不易脱落,栓塞后效果显著,平阳霉素配合凝胶海绵颗粒具有经济、方便的优势,但对于直径粗大的血管栓塞效果差。⑶ 在栓塞后2~5d内行电化学治疗,在短时间内破坏了瘤体内的组织结构,加速血管腔的坏死过程。减少了住院时间。⑷ 经过电化学治疗,使异常血管分支彻底栓塞,达到了破坏瘤体组织的效果从而防止侧支循环的重建,预防短时间内复发。⑸ 介入联合电化学治疗方式可以明显缓解单纯栓塞引起的疼痛、发热等不良反应,也能强化了单纯电化学治疗的疗效。


    2018/7/10 18:16:41     访问数:850
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