合并CKD的心衰患者植入ICD有害无益?

  慢性肾脏疾病(CKD)[1]是一个严重的公共健康问题,在美国约14%的成年人存在CKD[2]。心血管疾病是CKD患者发病和死亡的主要原因[3],而心力衰竭是最常见的心血管疾病之一[4-6]。同时,估计美国有超过570万成人患有心力衰竭,其中的30%同时合并CKD[7,8]。心力衰竭的主要并发症之一是心脏性猝死,而CKD是导致心脏性猝死的最重要危险因素[9]。

 

  在随机对照研究中,与单独使用最佳药物治疗相比,植入式心脏复律除颤器(ICD)是心脏性猝死的主要预防策略,显著降低左心室射血分数(LVEF)下降心力衰竭患者心律失常死亡风险[10-12]。然而,在现有研究中有关ICD在合并CKD的心衰患者中的研究证据不足。由于ICD的植入有一定并发症风险且价格昂贵,评估心衰合并CKD患者植入ICD的有效性和安全性十分重要。

 

  现有的合并CKD的心衰患者植入ICD进行一级预防研究较少,或受到样本量的限制[13-15],或研究对象代表性不强[9,16](与目标心力衰竭患者相比,其代表性更差[17]),且缺乏没有接受ICD植入的心衰合并CKD患者作为对照组[13,18]。因此,刚刚发表在JAMA Internal Medicine上的一项非干预性观察研究[19],旨在比较合并CKD的心力衰竭患者植入ICD与死亡和住院风险的关系。

 

  研究入选流程见图1。患者均为射血分数≤40%,且肾小球滤过率低于60ml/min/1.73m2,接受ICD植入,与未接受ICD植入的患者按照CKD阶段、年龄等进行1:3的匹配。共5877例射血分数下降同时合并CKD的心衰患者入选,其中ICD植入组1556人,未植入ICD组4321人。ICD组患者LVEF低于未植入组(26.% Vs 29.4%),且具有明确冠心病病史者比例较高(37.1% Vs 30.1% ),服用泮利尿剂比例更高(82.8% Vs 73.5%)。具体见图2。

 

图1 研究入选流程

 

图2 两组患者基线资料比较

 

  平均随访3.1年后,共有2541(43.2%)例患者死亡。ICD组每100人年的死亡率为14.9(95%可信区间:13.9-16.1/100人年),而未植入ICD组每100人年为13.6(95%可信区间:13.0-14.2 / 100人年),未见明显统计学差异。此外,ICD植入和全因死亡之间的关联无统计学差异,具体结果见图3及图5A。

 

  随访期间共有1922例患者因心衰再次入院,ICD组的心衰再入院率明显高于未植入ICD组(16.9/ 100人年vs 11.2/ 100人年)。在Poisson模型中,ICD植入与心衰相关再入院具有相关性,即使在校正人口学、合并症和药物使用后,这种相关性仍然存在,具体结果见图4和图5B。对于全因住院率分析后,同样ICD组患者明显高于无ICD植入组患者,具体结果见图4和图5C。

 

图3  ICD植入和全因死亡率的关系

 

图4  ICD植入和心衰再入院以及全因再住院率的关系

 

图5  两组患者主要终点比较

 

  该研究结果提示:对于心力衰竭合并CKD患者,ICD植入不能改善心衰患者生存率,且增加心力衰竭患者全因住院风险。因此心力衰竭合并CKD患者应更加慎重考虑ICD植入的潜在风险和获益。

 


    2018/7/8 16:02:19     访问数:277
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