心脏重症的现状、机遇与挑战

  自2012年“心脏重症”学科概念的提出至今已6载,中国心脏重症学科完成了学科“理念和理论体系”的建立,成建制的学术团队建设,基层地方学术组织的成立,成绩斐然。2018年6月23日,在北京国家会议中心举办的2018第七届中国心脏重症大会上,由中国医学科学院阜外医院心血管外科ICU主任、本次大会主席张海涛教授就中国心脏重症的现状、机遇和挑战进行了精彩演讲。

  
  近十年是机遇与挑战并存的十年,其中右心功能不全的定义,诊断和治疗的突破,心肺复苏,心脏重症核心理念,血液净化,胃肠道管理,心脏重症监测,全基因组学检测以及大数据人工智能等领域都是心脏重症领域专家关注的焦点。

现状分析

  众所周知,这些年来,心脏重症取得了长足的进步。基础和临床医学(冠脉介入、外科手段)的进步、适应证拓宽,使得更多危重病人获益。相关脏器支持手段的进步也包含了心脏支持、CRRT、胃肠道管理、神经系统的保护、出凝血管理监护等方面。

一、右心功能不全


定义明确


  在2018 AHA上给出了右心衰的明确定义,即右室扩张和功能障碍,引起的一系列临床症状、体征的综合征。

  病因:原发性心肌病、缺血和梗死、肺高压、先天性心脏病和瓣膜病变。

生物学标记物


  心脏本身:NT-proBNP特异性不高,micro-RNA(STEAP4、SPARCL1/VSIG4有可能作为右心衰特异性生物标志物)

  心肝综合征:心肝交互作用,阻塞性(胆红素与预后相关),肝合成(PT延长)、肝功能反应TR严重程度。

  心肾综合征:心肾交互、肾静脉压增高、心排血量降低。

超声心动图


  右室大小:右室>左室,基底部>4.2 mm,剑突下右室厚度>5 mm为右室肥厚。

右室功能:


  1、收缩功能:TEI指数(右室等容收缩时间+等容舒张时间/肺动脉射血时间)正常0.29,>0.35可提示右心收缩差;TAPSE(三尖瓣位移)正常>2 cm,右心收缩差<1.6 cm。

  2、舒张功能:E/A比值<0.08或>2.1舒张功能异常;右房室瓣Ve/Va评价,避免心脏负荷影响。

右心功能不全诊疗理念

  急性右心衰竭管理:低灌注、心动过速和低血压需要对容量进行精确调整,合理应用血管活性药物,及早恢复窦性心律。

  慢性右心衰竭管理:全身器官的功能紊乱,出现下肢水肿、腹水、充血性肝、肾功能不全,治疗基石为限盐利尿,利尿剂应用参照临床上已经有的相关标准。

二、心肺复苏后的“冷静”治疗,理念统一

  “冷+静”方案,完美结合共同促进恢复,“冷”主要是局部(头部)低温,降低氧耗,“静”主要是镇静药物的应用,降低代谢,且要注意神经系统监测(Table 1) 。

Table 1

  复苏后时间与神经系统检测假阳性率


 三、心脏辅助

  心脏辅助装置的的起步虽缓,但一直在持续进步。据INTERMACS报告(2017)显示,全球有185家单位,在10年内应用22,866例心室辅助(均为FDA批准),现在保持每年2,500例的增长态势,应用长期心脏辅助装置的病人越来越多,其中95%泵为持续流泵,一年存活率>80%,两年存活率>70%。目前获FDA批准的VAD共计10种(持续性流泵3种、波动性体外体内泵6种、全人工心脏泵1种)。临床上主要应用Impella(锁骨下放置)、ECMO和LVAD(开胸手术)。

  Impella应用:过去10年间,共有35个国家,1,100家医院,50,000例以上的使用记录,其中50%为急性心梗和心源性休克患者使用(LP 5.0),总体救治成功率>75%,其中心外科应用中8%为LP2.5,29%为LP5.0,63%为LD;心内科应用5%为LP5.0,95%为LP2.5。

  ECMO应用:临床上ECMO应用目的为左心减压,但在应用中有可能会增加左室后负荷,常规上需要联合使用,一般应用于左房引流。目前ECMO对器官的不良影响依然存在(Figure 1)。整体来说,ECMO在技术上没有根本突破,虽然在杂交方式上有小的改良,但尚需要在更为关键的技术上(肺膜的相容性、血液的相容性、抗凝治疗、使用时间长度、简易性等方面)做出突破。

Figure 1

  ECMO应用对大脑、血液、肾的器官的影响

 

  IABP应用:1986年,kantrowitz第一例IABP应用于临床。在过去的几十年间,全球共有450万例,中国有30万病人应用IABP。目前中国以每年2万例(13-20%)的速度递增,且新技术应用可以跟踪更复杂的心律失常、机器充放气速度更快(150/分)、导管更细更耐磨使并发症更低、光纤传导信号(三代光纤导管)等,所以IABP是心脏重症的主力军。

所有心脏辅助设备的应用整体思路是为了让心脏休息,全方位减负治疗,一些手段减负情况如下:

  1、镇静:减少5-10%需求。

  2、呼吸机:5-25%做功,由呼吸机替代。

  3、CRRT:10%减少做功,保持内环境稳定。

  4、浅低温:1度(8-10%)。

  5、血管活性药:尽量减少应用可有效减少容量,使心脏做功减少,让心脏休息而康复。

四、心脏重症AKI的诊疗

  评分类型:AKI在心脏重症的诊疗中应更早诊断,更早预防,NGAL预测AKI早于SCr。目前部分外科中心应用CS-AKI评分,取得了部分效果,另外还可合理应用其他评分(如cleveland评分、mehta评分、ng评分、murphy评分、crate评分等)。

主动血液净化在AKI治疗方面的优点

  1、操作更加简化(AI):更换液体时间>4小时;安装自动化,使体外循环量减少;监测系统,无气血接触面。

  2、自由模式转换:CRRT,前稀、后稀、透析、任意切换;同时三个滤器,转换应用;肝素抗凝--枸橼酸抗凝,随时切换。

  3、费森尤斯聚砜膜:更好的生物相容性;免疫和凝血系统激活更低;补体激活更低。

五、营养管理的理性与回归

慢性心功能不全


  主要表现:心功能差、胃肠道消化功能差、吸收差。

  治疗理念:质量换数量,即减少不必要的应酬与工作、保障睡眠、适量匀速运动、多食易消化的膳食纤维、增加蛋白摄入、尽可能增加机体肌肉含量。

急性严重、失代偿心功能不全

  主要表现:心功能差,胃肠道严重缺血,功能失调。

  治疗理念:胃肠道管理,合理抗生素减少菌群失调、胃肠道动力药物早用早调整、补充膳食纤维促进蠕动维持菌群比例。随着血流动力学稳定,逐渐增加胃肠道应用。

总 结
  
  心脏重症的路很长,未来我们还需要进行更多改进,如在监护设备的应用上,我们将逐渐用无创的设备代替有创,通过对血流动力学的监测来评估患者情况,通过无线蓝牙等技术的应用,来代替传统的导线,使ICU监护更加简单、连续、无创、便捷,同时我们还将应用全基因组学测序的方式,使得数据化、个体化的诊疗得以实现。此外,在大数据和AI的应用上,还需要大家一同努力。


    2018/7/7 16:44:01     访问数:669
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