张鸿坤专访:探寻主动脉弓部病变全腔内解决方案

作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]

  365医学网:张教授,您好,感谢您接受此次的专访。据了解,胸主动脉瘤与胸主动脉夹层是血管外科的主要疾病之一,也是致死率极高的疾病。那么,请您简单介绍一下当前主要有哪些临床治疗方法和策略?

  张鸿坤教授: 胸主动脉腔内修复术(TEVAR)已经成为治疗降主动脉病变的首选术式。与传统开放手术相比,TEVAR的围手术期死亡率和并发症率具有明显的优势。长期的随访结果也表明,TEVAR具有满意的有效性和安全性。但累及主动脉弓部的病变对于TEVAR仍是一个挑战。由于支架近端锚定区的不足,这类病人不适合单纯的TEVAR术治疗。近年来,在单纯TEVAR术上发展而来的多种技术方式,如弓上血管去分支技术、烟囱支架技术、分支型支架等,都已经用于主动脉弓部区域病变的治疗。

  365医学网:据了解,您一直致力于腹主动脉瘤方面的研究及临床治疗。凭借您多年从医经验,请您谈一谈胸主动脉腔内修复术(TEVAR)的利与弊,以及治疗过程中的一些值得注意的问题?

  张鸿坤教授:TEVAR联合弓上血管去分支手术通过弓上血管的旁路转流,为支架置入提供足够的锚定区,同时保证弓上血管的血流灌注。与传统开放手术相比,损伤明显降低,但对于部分累及无名动脉(BCA)的病例,仍需胸骨切开行升主动脉-弓上分支血管旁路术,意味着较大的创伤和手术风险。应用分支支架是另一种可完全实现腔内全弓置换的方法,国外已报道初步的使用经验。但分支型支架一方面需要较长的定制时间,另一方面定制支架费用较高。烟囱技术将烟囱支架与主体支架平行放置于主干血管内,另一端延伸到分支血管内,以保留分支血管的血流。烟囱技术简单方便,创伤小,无需定制。但最大的不足在于烟囱支架与主体支架之间存在缝隙,使内漏发生率较高。

  365医学网:TEVAR术后的患者仍有可能发生内漏、逆行性主动脉夹层和截瘫等并发症,严重者可致死亡。那么,请您分享一下TEVAR术后并发症的种类和治疗方法都有哪些呢?

  365医学网:目前,我国血管疾病的诊疗发展已进入了一个新时代,全国各地在血管疾病的诊断治疗方面的研究与探索均取得了长足进步和发展。据悉,贵中心已通过穿刺针原位开窗技术治疗一组主动脉弓部病变的患者,那么,能否请您分享一下最新的临床治疗结果,以及又有哪些注意事项?

  张鸿坤教授:  我中心自2016年7月至2017年5月共行全主动脉弓原位开窗腔内修复术10例,全部患者无心衰及内脏、肢体缺血,手术治疗时间均在患者发病或发现疾病后2周以上(平均18天)。10例患者在体外循环辅助下通过原位开窗技术,实现全主动脉弓腔内修复的术后即时和早期随访结果。这组患者手术成功率为100%,术后随访影像学结果满意(动脉瘤完全隔绝,夹层近端破口封闭,真腔重塑形态良好),未发现内漏及支架移位,各分支支架内血流通畅,无脑缺血及上肢缺血并发症发生。1例发生左髂动脉破裂,紧急实施补救性手术后,随访未见下肢缺血等并发症。

  原位开窗技术2003年首先在动物实验中获得成功,2004年首次见于临床报道,成功用于LSA原位开窗。由于技术难度大,直到2009年才首次出现应用原位开窗技术行主动脉弓腔内修复术的个案报道。施行此类因手术因难度较大,需体外循环密切配合等因素,临床报道少见,这组为近年来样本量最大的一组回顾性分析。

  与“烟囱”技术比较,原位开窗技术依靠主体支架径向支撑力锚定,锚定区无分支支架间隔,理论上内漏发生率低,并且分支支架不受压,远期通常率高。与“杂交”技术比较,原位开窗支架内血流动力更符合生理,分支支架内再狭窄或再闭塞率低,并且更加微创,适应人群更广。与预开窗比较,原位开窗无需术前定制,支架自制、定位、释放的精准性要求较低,可操作性更强,在主体支架非计划覆盖分支动脉时,可作为补救性支架置入,以挽救分支血流。因此,原位开窗可以克服其他方法的明显不足,是目前处理主动脉弓部病变较为理想的技术方法。

  原位开窗技术是最新的的较好保留分支血管的腔内解决方案,但仍有大量技术细节需要基础及临床研究。目前没有特制的用于原位开窗的工具,制约着开窗技术的推广,而原位开窗技术在临床初步启用,经验积累偏少也成为开发原位开窗工具的制约。传统观点中,ZONE 0为支架锚定禁区,而在全主动脉弓腔内修复术中主体支架需锚定于ZONE 0区,这组患者早期随访未见内漏及逆撕等支架源性并发症,但其长期影响仍需远期随访结果。开窗支架嵌套于主体之间内,其长期通常率以及与主体支架相互作用影响也需远期随访结果。这组患者共28枚开窗支架中共使用覆膜支架26枚,裸支架2枚(IA及LCCA各1枚),早期随访未见差异,但两者长期结果也需要远期随访结果。

  综上可以说明,全主动脉弓原位开窗腔内修复术是目前临床上技术可行,成功率高的主动脉弓部病变全腔内解决方案。术前明确病变性质及锚定区,术中在体外循环辅助下尽快开通双侧颈动脉是此类手术技术成功的关键。本中心早期随访结果满意,无明显术后并发症,长期疗效仍待远期随访。



    2018/7/7 14:42:27     访问数:567
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