支架预开窗联合开槽技术在近肾腹主动脉瘤治疗中的应用

病例资料:

  患者,男,71岁。因体检发现腹主动脉瘤入院。自述偶可感到腹部搏动,余无明显不适。既往高血压病10余年,长期服用降压药,平时血压控制在130/80mmHg。家族史个人史等无阳性发现。查体可及脐部左侧可及异常搏动,全腹轻度膨隆,无压痛反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无明显亢进减弱。入院后主动脉CTA提示巨大腹主动脉瘤(图1)


  图1. 患者术前主动脉CTA提示巨大腹主动脉瘤。


特点分析:


  1.患者腹主动脉瘤直径巨大,最大横截面直径达76mm;


  2.瘤颈极短,从双肾动脉起始即为动脉瘤(图2-图3);


  3.双侧髂动脉分叉尚无累及;


  经综合考虑,决定采用“肠系膜上动脉开槽+双肾动脉预开窗”技术的腹主动脉瘤腔内修复术。


  图2.患者双肾动脉起始部以下即为动脉瘤,瘤颈极短。


  图3.患者瘤颈极短,锚定区需延长至腹腔干起始部以下。图中可见腹腔干、肠系膜上动脉起始部有钙化斑。


手术经过:


  1.麻醉成功后,依次暴露控制右侧股动脉、双侧肱动脉,左侧股动脉预置缝合器。按既定方案,右肱动脉置入8F长鞘,左肱动脉置入7F长鞘,造影明确定位。


  2. 先在体外按CT定位对GORE C3 28-12*120mm覆膜支架双肾动脉开窗及肠系膜上动脉开槽(图4)。


  图4. 腹主动脉支架预开窗及开槽。

  3.于肠系膜上动脉及左肾动脉预置导丝后,以右髂动脉入路,置入超硬导丝,于腹主动脉置入GORE 28-12*120mm覆膜支架一枚。近端位于肠系膜上动脉上方,并将支架开槽部位对准肠系膜上动脉,开窗口对准双肾动脉。造影显示支架展开良好,定位满意,肠系膜上动脉、双肾动脉显影(图5)。


  图5. 主体支架释放,开窗部位对准分支开口。左肾动脉及肠系膜上动脉内为预置导丝。

  4. 右肱动脉入路,导丝配合导管超选至腹主动脉支架内,通过开窗口选至左肾动脉内,留置超硬导丝。于左肾动脉内置入GORE VIABAHN 6*25mm覆膜支架一枚,近端突入腹主动脉支架内,形成肾动脉分支支架,使5mm球囊一枚后扩张(图6)。同法从左肱动脉入路,于左肾动脉置入GORE VIABAHN 6*25mm覆膜支架一枚。


  图6. 左肾动脉分支支架植入后球囊扩张。

  5. 左股动脉入路,导丝配合导管超选入腹主动脉支架主体,再超选入肠系膜上动脉,置入波科epic 8*40m支架一枚,近端突入腹主动脉(图7)。至此完成近端瘤颈分支动脉的重建。


  图7. 右肾动脉支架植入后球囊扩张,近端锚定区分支动脉重建完成。


  6. 左股动脉入路,植入GORE 髂支16-14*140mm及16-27*120mm覆膜支架各一枚,未覆盖左髂内动脉。右髂动脉入路,植入GORE 髂支16-12*100mm及16-23*100覆膜支架一枚,未覆盖右髂内动脉。


  7. 造影显示腹主动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉、双侧髂动脉血流通畅,无内漏(图8)。关闭各切口。


  图8. 造影显示腹主动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉、双侧髂动脉血流通畅,无内漏。

  患者术后恢复良好,无并发症。近期随访结果主动脉CTA提示支架定位准确,瘤体消失,各分支动脉血流通畅,无明显内漏(图9)。


  图9. 术后近期随访CTA提示支架定位准确,瘤体消失,各分支动脉血流通畅,无明显内漏。

病例总结:


  近端锚定区不足一直以来是腹主动脉瘤腔内修复术的主要挑战之一,对于近肾动脉瘤而言这种挑战更为严峻。肾上锚定、烟囱技术、腔内锚定(endoAnchor)等新兴技术不断出现为不同解剖条件下的病例提供了个体化选择。本例中,患者近端瘤颈长度近乎为零,锚定区必须上移至腹腔干起始部以下,这需要同时解决肠系膜上动脉、双侧肾动脉3支重要主动脉分支动脉的重建问题。我们最终选择双肾动脉预开窗+肠系膜上动脉开槽技术实现近端锚定区分支动脉的重建,主要考虑如下:

  1.开窗分支支架消除了烟囱支架之间的间隔,可以最大程度减少1a型内漏的发生,烟囱支架越多,支架间的间隔面积也越大,对于本病例,若3分支均以烟囱技术重建,则容易发生1a型内漏。

  2.本病例近端瘤颈有成角,采用开窗支架后最大程度顺应原始动脉形态,减少分支支架狭窄、闭塞等事件的发生。

  3.采用GORE C3腹主动脉支架系统可在一定程度上重新调整支架定位,此特点对于腹主动脉支架预开窗技术有较强优势,可实现支架定位的精确调整,使预开窗与开槽部位更精准对准分支动脉开口。

  本例术中我们在主体支架释放前在分支动脉预置导丝也是关键步骤,可在开窗对位失败后采取补救措施。

 











    2018/7/5 8:41:56     访问数:579
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