阵发性室上性心动过速的诊断和治疗

作者:齐书英[1] 
单位:解放军980医院[1]

  窄QRS波心动过速是指各种原因引起的心室率>100 次 /min, QRS波时限≤0.11 s 的心动过速, 临床称为室上性心动过速。心动过速激动起源和折返径路均位于希氏束分叉以上部位 ( 但预激综合征引发的顺向型房室折返性心动过速除外,其折返环还包括心室) 。因多数窄QRS波心动过速激动沿房室结- 希浦系顺向传导至心室, 心室内激动顺序正常, 故QRS波时限及形态无明显改变。极少数分支性室性心动过速也可表现为窄QRS波心动过速。当合并功能性或原有束支阻滞时,窄QRS波心动过速也可转变为宽QRS波心动过速,此时需注意鉴别诊断。

 

  临床常将室上性心动过速按心动过速的起源部位或发生部位分类,常见的为房室结折返性心动过速30-40%和房室折返性心动过速 60-70%, 其次为房速、 窦速5-10% 。本文着重介绍依赖于房室结的阵发性室上性心动过速即房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的诊断和处理。


一、 阵发性室上速的诊断:

  1、房室折返性心动过速:解剖基础是旁道,即胚胎期心脏发育过程中,房室之间纤维分隔不完全,致使有残存的心肌束通过纤维隔。旁路的分类是基于沿着二尖瓣和三尖瓣的部位不同而定,旁路通常显示为快的、非递减传导,类似存在于正常希-浦系组织和心房或心室肌的传导,大约8%的旁路显示递减的前向或逆向传导。另外旁路也具有前向或逆向传导性能或兼而有之。

  AVRT以房室结的传导方向分为前向和逆向 AVRT。在前向AVRT,折返激动的传导是经房室结前传心室,经旁路逆传心房。 在逆向AVRT,折返激动传导的方向与上相反,前传经旁路到心室,逆向是经房室结或第二条旁路到心房。 逆向AVRT发生于5%~10%的预激患者。

 

  心电图特点:窦性心律时,心电图有预激综合征的表现,也可正常(隐匿性旁路)。心动过速呈突发突止,心电图表现:窄QRS心动过速,频率150~250次/分,可见QRS波电交替现象,RP’间期>70ms,RP’<P’R。

 

  2、房室结折返性心动过速:房室结折返性心动过速(AVNRT)是由房室结内或周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返激动所致,在多数患者中并不伴有器质性心脏病,是较常见的一种SVT类型。AVNRT在SVT中的发病率,国外报告AVNRT(49%)>AVRT(40%),而国内报告AVRT>AVNRT(共计90%)。   

  

  房室结传导途径中存在两条径路,即有一个不应期短、传导缓慢的慢径路 (α径路) 和一个不应期长、传导较快的快径路(β径路)。当一条径路上出现单向阻滞时,使冲动沿另一条径路下传,下传的冲动再逆向折回原先前向受阻的径路,循环往复就形成了折返性心动过速。如若消融一条径路 ( 通常为慢径路) 打断折返环,则可根治心动过速。

 

  AVNRT类型:包括慢快型、慢慢型和快慢型,其中慢快型最常见, 约占90%。窦性心律时,心房激动通过快径路传导,下传心室产生一个QRS波,同时也经慢径路传导,抵达希氏束时因传导速度慢,淹没在快径路下传激动所产生的不应期内;当一个房性早搏下传时,由于快径路不应期长,激动阻滞在快径路而循慢径路下传,从而产生一个较长的 P-R间期 ( 由于快慢径路传导原因,致P-R间期长短互差≥60ms,即房室结双径路跳跃现象)。如果冲动在慢径路内传导足够慢, 快径路从不应期恢复传导,产生一个房性回波,假如慢径路没有及时地恢复应激, 则只产生一个房性回波; 当一个较早的、适时的房性早搏在快径路内阻滞, 在慢径路内传导更加缓慢,下传心室产生QRS波,同时逆向激动快径路产生一个心房回波。由于顺传时间足够长,慢径路已恢复至应激状态,激动又可沿慢径路前向传导,如此周而复始即可产生慢快型AVNRT。


  体表心电图房室结双径路存在征象:(1) 突然和持续的P-R间期延长; (2)P-R间期交替; (3) 单一室上性激动经快、慢径同时传导, 可见心室双重反应。

 

  阵发性室上速的鉴别需要仔细询问临床病史和体格检查,结合体表心电图、动态心电图、食道心电图进行临床诊断,尤其是食道电图有非常重要的诊断和鉴别诊断价值,因为食道电图有助于识别心动过速时P-QRS的关系,观察心动过速起始与终止的部位,可行心动过速的终止、诱发、拖带、重整,并观察在药物作用下上述变化的关系。确诊依赖于心内电生理检查。

 

二、 阵发性室上速的治疗:

 

  1、阵发性室上性心动过速的急性期处理:(1)迷走神经刺激:如Valsalva深呼吸、眼球按压(青光眼、深或高度近视患者禁用)、颈动脉窦按摩(有脑血管病者禁用)、刺激咽喉引起恶心或呕吐、冷水浸脸等可终止部分心动过速;(2)抗心律失常药:血流动力学稳定的窄QRS心动过速可选用静脉抗心律失常药,如腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂(如地尔硫 )、盐酸普罗帕酮、西地兰等。但预激综合征旁路前传心室的(QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄,且应注意观察低血压和心动过缓等副作用;(3)直流电转复:对血流动力学不稳定的室上速患者,可立即行直流电转复治疗,但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用;(4)食道超速调搏:可用于所有室上速患者,特别适用于无法用药,有心动过缓病史者/孕妇等;(5)监测和记录心电图:任何治疗过程中,包括迷走刺激或静脉给药均应监测和记录心电图,一方面观察是否终止,另一方面观察心律反应, 帮助进一步诊断。
 

常用的抗心律失常药物如下:
 

    ①腺苷 (ATP):6mg加入2~5ml葡萄糖快速静注,无效可在数分钟后给予12mg快速静注,腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用,可出现窦性停搏,房室阻滞等缓慢性心律失常,但因持续时间短,仅数十秒,不需特殊处理,对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。

  ②维拉帕米 :0.15~0.2mg/kg (一般可用5mg)稀释到20ml后10min内缓慢静注,无效者15~30min后可再注射一次,室上速终止后即停止注射。

  ③地尔硫卓:将注射用盐酸地尔硫卓15~20mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解,约3min缓慢静注,无效者15min后可重复一次。

  ④普罗帕酮:1.0~1.5mg/kg(一般可用70mg),稀释到20ml后10min内缓慢静注,无效者10~15min后可重复一次,总量不宜超过210mg,室上速终止后即停止注射。

  ⑤胺碘酮 :上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮,用法:150mg加入20ml葡萄糖,10min内静脉注射,若无效以后10~15min可重复静注150mg,完成第一次静脉推注后即刻使用1 mg/min,维持6小时;随后以0.5 mg/min 维持18小时,第一个24小时内用药一般为1200mg,最高不超过2000 mg,终止后即停止用药。

  ⑥静脉美托洛尔可以1~2mg/min的速度静脉给药,用量可达5mg,间隔5min,可再给5mg,直到取得满意的效果,总剂量不超过10~15mg。

  ⑦西地兰首次剂量0.4~0.6 mg,用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射;2~4小时后可再给予0.2~0.4 mg,总量可达1.0~1.2 mg。

 

  2、射频消融治疗:导管消融治疗心律失常技术是目前最有效、最彻底的治疗阵发性室上速的方法,根治室上速的成功率在95%以上,而且三维标测技术的使用对阵发性室上速的异常传导通路进行精准的标测和指导导管消融,有利于成功率的提高和并发症的降低。


    2018/6/25 15:12:14     访问数:704
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏