右侧开胸小切口+外周体外循环在二次心脏手术中的应用

  二次心脏手术在临床中经常能够见到。有一部分病人,二次手术与首次手术效果不佳有关,如:室间隔缺损、房间隔缺损的残余分流,法氏四联症术后肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全;二次心包炎手术;二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣成形术后关闭不全,需要再次做成形/置换;瓣膜置换术后出现瓣膜功能障碍、生物瓣衰败、感染性心内膜炎、瓣周脓肿、瓣周漏,需要再次置换。Beball术后冠状动脉吻合口瘘,人工血管假性动脉瘤等等。还有一部分病人,二次手术与首次手术效果并不相关,比如首次手术是瓣膜手术,但二次手术需要需冠脉搭桥手术;或者原先做过二尖瓣手术,二次手术为主动脉瓣手术等等。

  二次心脏手术较首次手术较困难,原因在于:首次手术后造成的手术入路的粘连,最常见的是胸骨后粘连和心脏粘连。如果两次手术路径相同,那么分离粘连是其难点。既往最常见的是二次手术入路与首次手术入路相同,均为胸骨正中切口。术后胸骨正中线骨折面及下方的纤维增生组织粘连最紧密,其次为心脏与心包的粘连以及原手术的心脏操作部位如:升主动脉插管处的荷包,还有心麻液针头的荷包,右房切口,右上肺静脉的引流荷包、闭式扩张术后心尖部荷包。分离粘连最容易导致损伤和出血的情况是:1.应用摇摆据劈开胸骨上时导致心脏破裂(右心室,主动脉瘤)2.刚劈开胸骨,没有充分游离胸骨下的粘连,撑开胸骨切口导致心脏撕裂。 3.游离右房时破裂 4.分离冠脉桥解剖不清导致损伤 5.心室损伤。一般来说,进行摇摆据开胸前应当做好股动脉静脉插管的准备,某些出血风险大的病人(如:术前CT显示胸骨后软组织影与胸骨全程紧贴,动脉瘤,既往行大血管移植术),考虑到开胸出血风险,可以建立外周体外循环降温后再开胸。

  如果二次心脏手术采用与首次不同的手术路径,则可以避免分离粘连的工作,其出血风险也大大降低。随着设备的发展,微创器械及手术技术的进步,胸骨正中切口的二次心脏手术可以通过右侧开胸微创切口+外周体外循环来完成。手术步骤:1 患者仰卧位,右侧胸壁抬高20度,右臂自然放在体侧。体表贴除颤电极板,并且将电极板连接到除颤仪上。腹股沟切口,导丝,股动脉、股静脉插管,机器预充,体循人员,药品等,术前应彩超或者CTA检查股动脉,股静脉检查有无异常。2 右侧开胸。可以经由右侧第4肋间(左房切口),或者是第2-3肋间(主动脉切口)开胸以后,应用湿的纱布垫将右肺向背侧压迫显露出心包的右侧面。3  肝素化后,应用穿刺-导丝引导,TEE监测,股静脉股动脉插管,插管时要注意动作轻柔,遇到阻力仔细检查,不要暴力插管。股静脉插管的合理位置是股静脉插管的尖端应该位于上腔静脉内,大部分侧孔应该位于右心房内。适当应用负压吸引,建立体外循环转机。4 转机开始以后,心脏引空,处理右房、主动脉、右上肺静脉的粘连。此时可完成上腔静脉,下腔静脉套带。如果静脉引流不好,右房没有呈现一个凹陷的状态,左心房回血量会比较多。可以增加一根上腔静脉的引流管改善引流。充分的静脉引流,左房能够保持清楚的手术视野。心脏停跳后的操作与常规手术相同。相比于应用摇摆据锯开胸骨,这种手术方法完全避免了对胸骨和胸骨后组织的游离和损伤,不需要游离右心室表面和心包,也不需要去游离心尖。注意应用二氧化碳排气,心脏复跳前,将左心引流管放入左室,用负压吸引的方法,吸出左室内的气体。手术结束以后,应当注意胸壁的止血。

  右侧开胸小切口+外周体外循环可以避免再次胸骨正中开胸,减少出血风险。同时满足了病人的微创需求。是医患双方共赢的手术方式。
    2018/6/22 10:15:27     访问数:1245
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