TEVAR治疗B型主动脉夹层术后灾难性并发症------逆行性A型夹层

  自从1994年首次报道将覆膜支架血管腔内修复术 (throacic aortic endovascular aneurysm repair, TEVAR) 应用于Stanford B型主动脉夹层以来。以其成功率高、损伤小、恢复快的优点广泛应用于临床。但是,人类在享受其完美疗效的同时,也应运而生一系列特有的术后并发症,例如:内漏、支架移位等。其中,最为严重的术后并发症为逆行性A型夹层。

潜在诱导因素

  在临床工作中TEVAR术后逆行性A型夹层是一类由多种因素导致的并发症,例如,血管自身因素、操作因素以及支架因素等。

  潜在导致逆行性A型夹层的因素主要为主动脉壁的局部损伤。导管、导丝以及输送设备在管腔内的活动均可导致管壁的损伤,特别在解剖结构较复杂的主动脉弓部。有文献报道, 60%的逆行性A型夹层与支架释放过程中的局限性血管损伤有关,同时主动脉节律性舒张、收缩运动与支架之间的摩擦也是不可忽视的因素。临床过程中常使用球囊扩张来促使支架与血管壁的贴合。然而,该操作同样会使动脉内膜损伤,容易诱导夹层形成。特别在支架近端锚定区的球囊扩张更是诱发逆行性A型夹层主要因素。因此,除非存在内漏或支架严重的展开不佳,我们一般不建议行球囊扩张。支架近端裸区虽然增强了径向支撑力,但也加大了对血管壁的损伤,为TEVAR术后发生逆行性A型夹层的危险因素[1-3]。另外, 覆膜支架相对动脉内径过大可导致较大的径向力,从而增加管壁的破裂几率[4]。关于锚定区与逆行性A型夹层的关系,Canaud等报道称,支架近端置于0、1、2区逆行性A型夹层发生率分别为6.8%、2.4%、4.1%[5]。3/4区发生率为1.3%[5]。置于高危锚定区时,术中术后需密切观察患者病情变化。

  动脉本身因素中升主动脉内径过大(≥40mm)容易在TEVAR术后发生逆行性A型夹层。但也有研究报道,临床上虽然发生逆行性A型夹层患者很多升主动脉直径≥40mm。但是,统计学分析并没有统计学差异。进一步分析发现体表面积较小的女性患者升主动脉直径虽然达不到40mm,但仍存在较大发生逆行性A型夹层的风险。这一点我们在临床工作中需要注意。还要特别提到,主动脉根部正常的窦管交界结构消失的患者存在较大逆行性A型夹层的风险。至于动脉本身存在问题的患者(如:马凡综合征)在接受TEVAR手术后同样需高度警惕逆行性A型夹层的发生[6]。而且,二叶主动脉瓣患者在行TEVAR手术后需要注意逆行性A型夹层[7]。

如何避免逆行性A型夹层的发生

  通过以上阐述我们不难看出TEVAR术后发生逆行性A型夹层的因素是多方面的。围手术期及手术过程中我们均需提高警惕:① 术中尽量降低对动脉的损伤。从导丝的进入到支架的释放均需轻柔操作,支架在释放前减少在血管腔内来回拉动,特别在主动脉弓部时更需小心,尽量一次到达释放位置。尽量不要行球囊扩张。② 术前对患者主动脉根部、升主动脉及主动脉弓部解剖结构充分评估。有报道称,升主动脉内径过大(≥40mm)同时结合患者具体情况,必要时TEVAR术前行升主动脉置换[8]。③ 对于高危患者,通过计算机工作站软件读取CTA的原始文件,应用专业软件中主动脉中心线的走行,将实际锚定区主动脉按垂直于走行的断面进行精确测量。从而能最大程度为患者选择合适的支架。把逆行性A型夹层发生率降到最低。当然,维持患者生命体征稳定,防止血压过高及波动过大也是必要的。

如何治疗
  
  TEVAR术后一旦形成逆行性A型夹层,治疗方面无非分三类:内科保守治疗,二次腔内处理及外科手术处理。目前我们的观点是积极行外科手术处理,最大限度挽救患者生命。仅对于存在明显手术禁忌及坚决拒绝手术的患者可给予内科保守治疗。随着大血管腔内修复技术日新月异的发展,也为TEVAR术后逆行性A型夹层的治疗提供新的思路。根据目前发展情况,我们认为腔内修复技术现阶段仅可在血管解剖结构相对单纯及不能耐受外科手术的患者尝试性应用。外科手术处理方面,根据患者不同情况可选择行升主动脉置换、Bentall术、主动脉半弓置换术及全弓置换加降主动脉支架植入术等多种处理方式。目前我们认为全弓置换加降主动脉支架植入术对于多数患者更为合适。

  综上所述,逆行性A型夹层对于接受TEVAR术患者来说是一个灾难性并发症。究其原因主要与术中操作不当、支架选择及放置位置有关。同时,与动脉基础性病变也不无关系。根据患者病情的不同,采取维持患者生命体征平稳,术中精细操作,选择合适支架,术后密切观察病情变化等措施最大限度降低逆行性A型夹层的发生,同时及时发现,及时处理。
    2018/6/19 13:00:25     访问数:1407
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