髂静脉压迫综合征的血管内超声技术及其腔内治疗

作者:陈泉[1] 石朝海[1] 
单位:甘肃省人民医院[1]

  1.背景:在1851年,Virchow注意到了May-Thurner综合征的第一次解剖学证据,他观察到左下肢深静脉血栓的发病几率较高是由于右髂动脉和第五腰椎之间的左髂静脉受压。1957年,May和Thurner发现430具尸体中有22%的尸体左髂静脉有腔内棘状物(spur)的形成;并被认为是由右髂动脉慢性压迫引起的。根据棘状物的位置和大小,将其分为①边缘型, 在髂总静脉入口处静脉壁一侧;②中央型, 在前后壁间形成一分隔, 将血管腔一分为二;③部分闭塞型, 管腔形成类似筛状改变, 使血流减少。中央型病变发生在前后平面上,将静脉管腔分为两半。侧边型病变发生在左髂静脉两侧,这类病变会形成筛状改变,引起静脉血流减少。棘状物的形成不仅能导致静脉血流动力学的改变和部分静脉阻塞,而且被认为是下肢深静脉血栓的可能危险因素。在1965年,Cockett等人进一步阐明有左髂静脉病变的患者可因静脉侧支的形成而在一段时间内保持无症状状态,但该病变的形成是一个不可逆转的过程,所以对May-Thurner综合征患者来说早期诊断是不可或缺的。


  2.临床表现及分期:MTS的急性表现一般是左腿突然水肿,通常比较容易诊断,而慢性期MTS则很难诊断,需要对病史、体格检查和诊断影像学研究进行全面分析。MTS最常见的症状是深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis DVT),但也可能出现下肢肿胀,疼痛,静脉跛行,溃疡,恶心和静脉曲张,较少见的症状包括静脉炎、股白肿、股青肿。MTS的临床分期可进一步划分为I期 无症状性左髂静脉压迫期;II期 管腔内棘状物形成期;III期 左髂静脉深静脉血栓形成期。静脉管腔直径大于50%的狭窄被认为是与MTS相关的左髂静脉(Left Iliac Vein)压迫的适当指标,MTS诊断的另一个指标是静脉侧支的出现和管腔内棘状物的形成。


  3.影像学检查:目前MTS检查方法包括超声、体积描记仪、计算机体层摄影(CT)、磁共振静脉造影(MRV)、上行静脉对比造影术、血流动力学检查和血管腔内超声(IVUS)。超声扫描对髂静脉的病变和形态显示不准确,而且其诊断正确率较低,MRV和CTV不能显示出腔内棘状物,目前仍然在发展中,这些技术可能会替代经股静脉造影术。体积描记仪及血流动力学检查由于准确性差,在临床中使用受限,经股静脉造影不能精确显示出病变的狭窄程度。


  4.IVUS:IVUS可获得的信息包括血管腔的实时评估、精确测量管腔直径的大小、和管壁自身的信息,比如慢性血管内皮增生。IVUS可以提供的另一个信息是血栓出现的时间,例如,急性高回声血栓可以被鉴别,线性充盈缺损表明血栓为慢性粘连或内膜增生的特征,血栓的特点是非常重要的,因为它可以指导溶栓,以解决急性血栓负担,以便下一步介入治疗。IVUS另一个应用的方面就是在临床中识别和定位导丝的能力,在存在多个通道和静脉侧枝形成的情况下,也可以进行再通术。


  5.腔内治疗:MTS血管腔内治疗的目的是:①去除髂静脉流出道阻塞,减轻下肢静脉压力以及缓解慢性静脉功能不全的症状;②预防下肢深静脉血栓的形成;③清除腔内病变。目前尚无明确的MTS的诊断标准及血管内治疗指南,大多数MTS的诊疗以髂静脉流出道的形态学改变及下肢相应症状为基础,然而并没有精确定义狭窄程度与患髂股深静脉血栓的风险关系。目前来看,MTS的血管腔内治疗技术是比较成功的,而且其风险也比有创外科治疗小,常见的血管内治疗方法包括导管内直接溶栓、静脉血管成形术及支架植入术; Neglen等人提议在IVUS下发现形态学狭窄>50%怀疑有流出道梗阻的病人就可以选择支架治疗,一些研究者建议对大多数CEAP(Clinical,Etiology,Aa n atomic,Pathophysiology )评分>3保守治疗疗效不佳的患者行血管内介入治疗。此外,髂静脉段出现非血栓性梗阻性静脉病变,其狭窄程度大于30%并出现静脉侧枝应考虑髂静脉支架置入术。由于静脉系统压力低,静脉壁缺乏弹性及胶原蛋白,大多数研究者认为球囊血管成形术及支架植入术可以提高长期通畅率,在MTS的腔内治疗中,球囊应充分扩张棘状物,这是一项很重要的技术点。一般情况下,棘状物无法被完全清除,如果IVUS没有清楚显示受压点,可用C臂在不同位置及多个平面扫描,以获得显示棘状物的最佳位置,还要选择合适的导管和导丝,如果棘状物没有被球囊和导管充分扩张,那植入的支架也不能使其扩张。在早期病例中,支架植入后仍然有棘状物的患者可能会并发同侧深静脉血栓形成。虽然髂静脉支架的使用是一个新兴领域,但初步数据表明,髂静脉支架的使用可以降低发病率、死亡率和再狭窄率,提高长期通畅率,IVUS引导下的支架置入术可以缓解患者下肢水肿和疼痛的症状。 IVUS很容易识别支架,并判断支架的扩张程度及其与血管壁贴合的程度,在选择球囊扩张和支架置入支架的长度和大小时,应充分了解梗阻性病变的范围和程度。Raju 推荐的静脉支架尺寸比静脉标准解剖尺寸大2mm。至于植入支架的范围,应该在所有狭窄病变处都植入支架,而不要跳过,因为这些未植入支架的病变区域可能会导致症状复发和支架内再狭窄,髂静脉分叉处的支架植入很关键,并且需要彻底治疗,否则会导致远端支架再狭窄。在支架植入后起初3个月,支架本身是不需要进行抗凝治疗的,在非血栓病例中单用阿司匹林抗凝已经足够了,慢性长期抗凝建议使用在那些有血栓形成倾向、无原因的深静脉血栓形成以及下腔静脉支架植入术后的患者。静脉支架的监测旨在探测支架内血栓、非支架性再狭窄以及支架压迫,测量支架直径是评估支架的常规方式,术后4周、术后3个月以及其后每年两次监测为常规监测方案。


  总结:MTS是一个慢性、渐进的病理过程,腔内棘状物的形成及盆腔侧支静脉的出现,不仅是长期机械性压迫所导致的病理和解剖的改变,还是IVCS严重程度的评价指标。诸多研究表明血管内介入治疗是一项安全、有效的治疗措施,并且可以减轻下肢症状。尽管MTS支架植入被证明可以减轻症状,然而,IVUS诊断髂静脉压迫与静脉狭窄程度的相关性以及评估静脉压力的血流动力学仍需更好的方式,多平面静脉造影目前仍是影像学检查的金标准,而且可应用于MTS的诊断,与IVUS相比它可能会低估一些严重的梗阻性病变,静脉压力梯度检查可以辅助多平面造影更好的量化梗阻病变的程度,同时给出合理的血流动力学信息。由于MTS棘状物的形成,静脉血管成形术并不是一种有效的治疗方法,所以基于导管的治疗措施变的越来越重要。急性静脉血栓的患者可直接行导管内溶栓治疗,血栓溶解后,血管内支架就可以放置在髂静脉受压迫的部位,第一例MTS合并血栓行支架植入术在1995年由Berger等人报道,自此以后,有很多研究表明了它的有效性,Mewissen等人指出,三分之一接受了导管直接溶栓治疗的髂股深静脉血栓的患者需要植入支架,而且植入支架的相较于未植入支架的患者,其通畅率更高 。根据这个研究结果,介入放射学学会和血管外科学会的指南推荐在髂静脉受压的情况下可放置髂静脉支架,静脉支架的选择包括不锈钢支架和镍基支架,最好使用自膨胀式支架。


  综上所述,髂静脉压迫是一种可以导致水肿、疼痛、DVT及PTS的病变,其诊断标准目前尚不明确,而且其检查仍以有创检查为主,如何以更简便、无创的方式增高其检出率,是我们亟待解决的重要问题,支架植入过程中的手术技巧仍需我们重视,未来的研究应聚集在静脉专用支架的设计及应用方面,进一步提高治疗效果和预防术后并发症。


    2018/6/14 15:10:21     访问数:854
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏