浅谈中医卒中单元运作

作者:张仁义[1] 
单位:山东省齐河县中医院[1]
   卒中病人应该在卒中单元里获得治疗,卒中单元是今后卒中医疗的方向。而在中国卒中单元运作并不尽如人意,尤其是中医院。作为基层中医院,有感于中医院运作卒中单元现状,结合实践略陈管见,但愿对卒中单元普及有所帮助。    一、卒中单元的基本类型    卒中单元习惯上分为急性卒中单元、康复卒中单元、联合卒中单元、移动卒中小组四种类型,但移动卒中小组的效果尚缺乏有力证据,严格来讲不属于卒中单元。而急性卒中单元与康复卒中单元亦只是针对卒中病人的一定发病阶段,或重于急性期规范化治疗,或重于规范化康复。然均无法将卒中单元观念贯彻病人全过程,无法达到急性期规范化治疗与早期规范化康复的有效延续并有机的结合,也就达不到卒中单元的疗效。因此只有联合卒中单元,才能完善急性期至康复期规范化治疗及康复的延续,才能提高病人满意度,才能达到卒中单元疗效。因此只有联合卒中单元才能称其为卒中单元。    2004年4月的“上海卒中单元国际学术研讨会”已经达成如下共识:卒中单元是我国脑血管病医疗的必经之路,其模式虽有多种,但联合卒中单元可能更适合我国的国情,卒中单元只是一种对卒中病人的医疗过程中医疗人员的组织形式和对病人的管理模式。因此卒中单元的建立不在于医院规模的大小、床位的多少,而在于观念的转变和医疗组织程序的组合。我国大部分二级医院都具备这样的基本条件。    二  中医药治疗介入    中医药是中国的国粹,其疗效是不容质疑的,治疗中国脑血管病不能没有中医药,建立中国卒中单元也不能没有中医药的介入。 作为县级中医院服务对象绝大部分来自农村,虽然改革开放以来,农民收入大幅增长,但就消费水平、购买力来衡量,与城市相比还有很大差距,因此对医院要求更严,既要疗效好,又要价格低廉。“一把草药,一根针,把医疗卫生工作重点放到农村去。”不就是由此而来吗?!“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘并加以提高。”作为中医院发挥中医特色,突出中医优势,是不容置疑的。诚然根据救死扶伤的需要,中医院不应排斥西药。但作为专业性医院,理应把数千年来的中医宝贵经验作为主要治疗手段,才不辜负国家建立中医院的期望。强调中医药治疗手段介入,建立突出中医治疗优势的联合卒中单元是我们的责任与义务。    三  卒中中医治疗体系存在问题    作为中医院,突出中医治疗优势,以中医治疗方法为主要手段诊治中风是我们中医人的责任与义务。当今中风的中医治疗体系首推石学敏院士的“石氏中风单元疗法”,作为国家中医药管理局2003年度科技推广项目正在全国推广。然而不管“中风单元”、还是“卒中单元”均译自“卒中单元(stroke unit)”卒中单元是循证医学证实脑卒中治疗最有效的方法,但它不是一种具体疗法,是一种针对卒中病人科学的管理系统。虽然模式有多种,但都需要诊疗的系统和规范,充分体现以人为本的医疗服务理念,为卒中病人提供最有价值的、正确的医疗服务,其中并不包括中药、针灸。作为中医人,我从来不否认“醒脑开窍针刺法”对脑卒中治疗的有效性、正确性,但至少截至目前,尚无循证医学证实“醒脑开窍针刺法”的有效性。但名义上推广的是具有循证医学证实的“中风单元”,而核心技术却是无循证医学证据的“醒脑开窍针刺法”。不管工作如何,疗效如何?总会给人以挂羊头卖狗肉之嫌,最终只能让现代医学人更加不信任中医。更有甚者,《中国中医药报》2004年9月22日第二版有文“北京中医医院首创‘卒中单元’治中风”,基本的概念、基本的常识都不懂,其中弊病不言自明!    当然不是中医院不能建立卒中单元,而是既然要建立卒中单元就必需要遵守卒中单元的基本定义。中医药治疗可以介入,但至少目前中医药并不是卒中单元的主要内容。    四  质疑针灸科建立卒中单元    多数中医院针灸科声称要建立卒中单元,然而卒中单元是医院一定区域内,多学科专业人员的医疗综合体,具有严格的团队工作计划,不是一个科、一个人所能完成的,单独一个针灸科同样无法完成;同时卒中单元是以神经科专科医师为主导的,需要诊疗的系统和规范,要为已经发生的卒中提供最有价值的、正确的医疗服务,只有神经科专科才能提供共同的诊断评价标准,制定统一的临床指南、操作路径,而多数针灸科不具有神经科的专业知识,无法完成卒中单元的基本功能,也就不具备建立卒中单元的基本条件。    当然针灸亦有分科,普通的大针灸科是不具备建立卒中单元条件的,但以针灸神经内科为主组建卒中单元却是毫无争议的。然而并不是每个中医院都有针灸神经内科!    五  基层卒中单元运作    基层医院面对广大农村,更多的是急性期的卒中病人。在现有条件下,卒中单元观念贯彻始终的、基层、中西医结合联合卒中单元是我们的实践。    基层医疗条件相对较差,中医院尤其如此。如在基层难以急诊区分TIA与脑梗死,且r-tpA价格偏高,农村病人难以耐受,虽是最有价值治疗,但无法推广应用。因此在客观条件不能改变的前提下,充分利用现有条件,制定科学而规范的院内临床诊治指南,建立急性脑卒中诊断、评估、观察、治疗、活动与康复的标准流程,统一评价标准,明确卒中单元治疗小组严格团队工作计划,共同参与每一患者整体治疗,控制已经发生的卒中局限在卒中的范围内,切实适合基层条件,最大限度发挥卒中单元优势。随客观条件不断改善,实践中不断充实、完善我们的卒中单元。在尚无中医学循证证据的今天,我们并不主张以中医药治疗为主建立卒中单元。实践中在适合基层客观条件的规范化卒中单元基础上,加用中医药治疗,包括中药口服、针灸、推拿。诚然辨证论治是中医的精华、优势,但在现阶段尚不便于临床统一操作,故而选用辨病基本方为主,在此基础上辨证加减治疗。随经验积累,逐步转变为辨证论治为主,以体现中医优势。针灸则分急性期与恢复期分别处方治疗,并随证加减。推拿治疗则以四肢分筋术为主,配合规范化康复针对肢体功能改善;并探索脏腑点穴法对认知功能的改善,干祖望教授咽喉病推拿法对吞咽、语言功能改善。随着我们的努力,中医证据的积累,坚信在不久的将来,被循证医学所认可的脑卒中中医医疗体系就会出现。    作为基层中医院,我们在以自己的方式实践卒中单元,联合卒中单元是我们的基本模式,虽不主张中医治疗为主,但强调中医治疗尽早介入,在卒中单元规范化治疗、康复的基础上,力争24小时内开始中医治疗;强调基层客观条件,建立切实适合基层现有条件的卒中单元。       
    2006/6/21 20:03:34     访问数:849
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2006/8/6 21:36:14
xianyujun:我不知道你对祖国医学学习掌握的有多深有多透?中华民族存在于世界之列已有数千年,是否近百年以前就没有人中风?是否中风后就必须告别人世?因为那时没有卒中单元嘛,你的观点至少有崇洋媚外之嫌疑,我们要吸取别国之精华来弥补我之不足,中医治疗任何一种病证都是成系统有理论基础的,而不是无根无据的,只是懂得人愈来愈少,不知道你是如何在此如此下结论?从某种意义上讲,中医学才是经受了几千年考验的循证医学
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