经TIPS途径治疗门静脉系统血栓

  门静脉系统血栓( portal venous system thrombosis,PVST)临床并不少见,由于临床症状隐匿、认识不足,易误诊,常需影像学检查确诊。目前门静脉血栓的治疗方法主要包括抗凝、溶栓、经SMA间接溶栓及开腹取栓等方法。经颈内静脉途径通过( transjugular intrahepatie portosystemic shunt,TIPS)通路行腔内介入治疗及机械取栓是近年开展的新方法。主要是导丝通过门体分流道到达血栓部位,通过导管接触溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)、血栓抽吸(pharmaco mechanical thrombectomy,PMT)等方法开通阻塞的门静脉。我们采用经TIPS途径治疗40例门静脉血栓患者,并取得了满意的效果,报道如下。

对象与方法

1.研究对象:

  郑州大学第一附属医院腔内血管外科自2012年5月—2018年5月经TIPS途径治疗PVT患者40例,其中男24例,女16例,中位年龄46岁(23—79岁);36例有明确发病诱因,其中肝硬化27例、腹部感染病史4例、腹部外科手术病史4例、合并妊娠1例,无明确病因者4例。腹胀、腹痛、纳差、恶心、呕吐者19例,以呕血,黑便入院者16例,以发热、肝功能异常为主诉者各1例,无明显症状者3例;1例有腹膜炎体征,其他患者腹部均无明显压痛及反跳痛体征。出现症状至就诊时间1天~5月不等;PVT经超声结合增强CT确诊24例 单纯增强CT确诊13例,经肠系膜上动脉门静脉造影确诊3例。血栓仅累及门静脉主干或分支(MPV)者21例,仅累及肠系膜上静脉(SMV)1例,门静脉主干和肠系膜上静脉\脾静脉(SV)11例,MPV+SMV+SV 7例。(表1)

  表1  患者一般情况

  
2.治疗方法
  
  先经肠系膜上动脉行间接门静脉造影,了解门静脉解剖、侧枝代偿及血栓范围,然后经右颈内静脉应用RUPS-100肝穿装置经肝右静脉或肝中静脉穿刺门静脉分支,引入导丝进入门静脉主干、脾静脉或肠系膜上静脉内,通过导丝交换导管,经导管造影确定门静脉血栓范围及阻塞程度;对于无抗凝、溶栓禁忌证者,先经外周静脉注入3 000—5 000 u肝素,术中经导管注入尿激酶进行溶栓治疗,总量一次控制在20万-40万单位,后用猪尾导管搅拌捣碎血栓,8F薄壁大腔导管配合压力泵抽吸血栓;其中6例应用AngioJet血栓抽吸系统,抽栓导管术中喷射40万单位尿激酶后直接抽栓;溶栓及抽栓结束后即刻造影,对于门静脉系统残余血栓,留置溶栓导管于门静脉主干或肠系膜上静脉;持续溶栓3—7 d,期间经溶栓管给予尿激酶40万-60万单位/天,肝素钠2000U-6250单位/天,每3-5天造影复查,造影示血栓大部分清除或临床症状改善后拔管;在溶栓过程中监测凝血功能(凝血酶原时间维持在正常值2倍左右、纤维蛋白原含量不低于1.5g/L),随时调整尿激酶用量,防止出血并发症。对于27例有肝硬化合并门脉高压症状的患者,用金属弹簧圈或无水乙醇栓塞胃冠状静脉,同时施行TIPS术建立肝内门体分流道。术后均常规应用低分子肝素抗凝,出院改用华法林(监测血凝使INR维持在2-3s)或利伐沙班持续口服3-6月。术后1月常规复查CT,后每3-6月复查门静脉系统彩超。

结果

  本组40例经TIPS途径穿刺门静脉均获得成功,术中无明显并发症。38例通过局部药物溶栓和(或)机械性碎栓、血栓抽吸等方法使门静脉大部分或完全再通。27例存在肝硬化门静脉高压并发症患者,均成功在肝内建立门体分流道。门静脉开通后,患者腹痛、腹胀、恶心、纳差症状逐渐缓解、消失,呕血、黑便等消化道出血症状和腹水得到控制。本组1例于术后第1天出现肝性脑病,给予保肝、输血及限流性支架应用后(5mm*4cmE-lunmiexx限流性支架),肝功逐渐恢复正常,症状控制后出院。1例门脉开通后腹痛未缓解,及时剖腹探查并行行小肠坏死切除及肠造瘘术后痊愈出院。
随访

  本组患者住院时间4天-34天,平均住院周期16天。术后随访时间1—24个月。1例于术后半年出现肝性脑病,表现为间断性意识模糊,经药物治疗和限流性支架应用后,症状得到恢复;1例患者术后2个月再次出现呕血、黑便消化道出血症状,复查造影提示分流道阻塞,经颈静脉途径溶栓及球囊扩张后再通;其他病例在随访期内门静脉血流均保持通畅,未见血栓形成和分流道狭窄。(表2)

  表2  随访结果


  经TIPS造影门静脉弥漫血栓并海绵样变性,肠系膜上静脉、门静脉主干、左右分支抽栓后,血栓完全清除。(图1)

讨论

  门静脉系统血栓是指门静脉主干及其门静脉系统分支内形成血栓[1];其发生与肝硬化、开腹手术、腹部创伤、腹腔感染、口服避孕药物、血栓病史、凝血功能紊乱、骨髓异常增生、恶性肿瘤及基因缺陷等因素有关[2]。门静脉血栓是肝硬化重要并发症之一,其发病率在肝硬化患者中可达10%~25%,并随着肝硬化严重程度的增加而升高[3, 4]。由于PVT形成后阻塞门脉血流,肝脏灌注减少,导致肝功能进一步恶化[5];及进一步加重了门脉高压,使门脉高压并发症如食管胃底曲张静脉破裂出血、腹水发生的风险增加[6]。因此门静脉血栓的治疗目的是:防止血栓进一步蔓延出现肠瘀血坏死,尽可能开通门静脉、增加门脉血流对肝脏灌注改善肝功能及减少门静脉高压症所致的并发症。

  目前,临床报道的血管腔内治疗PVT的方法有经肠系膜上动脉途径(SMA)间接溶栓、经皮经肝途径及经TIPS途径直接置管溶栓。经SMA途径简单易行,但对于门静脉阻塞时间长、侧枝代偿丰富的,其对门静脉主干的开通效果不佳[6];经皮经肝穿刺门静脉由于穿刺通道经过腹腔,对于存在大量腹水及凝血功能障碍患者风险大[8, 9]。单纯的抗凝治疗,门静脉自发开通率42%~100%,抗凝效果差异明显[10];且抗凝虽能改善临床症状,但仅仅是阻止血栓进一步蔓延,不能有效开通门静脉并遗留不同程度的后遗症[11];对于抗凝无效的患者,血栓可能已进展为门静脉海绵样变性、纤维条索化[12, 13],此时再转行 TIPS,手术成功率会显著降低[14]。

  近年来,越来越多文献报道了经TIPS通路治疗伴或不伴肝硬化、伴或不伴海绵状变性的急性或慢性门静脉血栓的疗效[15],其对门静脉的开通率可达70%~100%。与相比,TIPS治疗门静脉血栓主要的优势在于:①通过建立门体分流道,应用球囊扩张、血栓抽吸、机械取栓和注入溶栓剂等方法开通门静脉血栓;②由于TIPS术后门静脉血流速度显著提高,去除了肝硬化门静脉血栓形成的主要危险因素,可以有效预防血栓的复发[16];③通过建立门体分流道,达到降低门静脉高压的作用[17];④由于TIPS术前门静脉阻塞,肝脏通过增加肝动脉的灌注来代偿减少门静脉灌注,因而TIPS术后肝脏血流动力学变化较小,TIPS术后的肝性脑病发生率将不会明显增加。尤其对肝硬化失代偿期伴有门静脉高压症状(食管胃底静脉曲张破裂出血或顽固性腹水)的门静脉血栓,TIPS可推荐为一线治疗。本组经TIPS途径治疗的40病例患者,经上述方法治疗后,门静脉系统血栓均能完全或部分溶解,门脉高压症状得到不同程度缓解甚至消失,未发生严重并发症,治疗效果满意。

  值得注意的是,本组有6例肝硬化急性门静脉血栓患者,肝内分流道建立后,经最新的AngioJet血栓抽吸导管抽栓后,门静脉血栓完全开通(图1);既往对于肠系膜上静脉远端的血栓,无论是球囊扩张、置入支架或是机械切栓的方法,均难以及时去除,影响术后TIPS通道血流,增加血栓复发及分流道再狭窄风险;AngioJet血栓抽吸导管避免这些缺点,能够及时清除累及肠系膜上静脉远端及门静脉左右分支血栓,最大限度恢复门静脉血流。与置管溶栓相比,PMT可采用高压喷射溶栓剂和血栓抽吸2个模式,提高了血栓抽吸的效率,具有微创、疗效快、溶栓剂剂量及时间少、无溶栓潜在大出血等优点。Song等[18]报道了8例经皮经肝途径AngioJet血栓抽吸治疗的患者,疗效显著;本组6例患者随访至今,未见血栓复发,效果满意。1例患者术后出现肠坏死表现,术中发现自屈氏韧带20cm处肠管呈暗褐色坏疽状,累计长度约60cm,行小肠部分切除+小肠造瘘后,患者症状好转后出院;此时PMT意义在于及时清除血栓后,可缩短受累肠管长度,尽可能保留存活肠管,避免血栓机化增加手术难度[19];本组其余患者,经TIPS途径治疗后,门静脉系统血栓均能完全或部分溶解,门脉高压症状得到不同程度缓解甚至消失,未发生严重并发症。同时我们也体会到,对于病程短、累计范围广、较新鲜血栓,选择TIPS途径治疗更为快速、彻底;而就TIPS技术而言,门静脉能否成功穿刺及导丝导管能否通过阻塞的门静脉是经TIPS途径治疗的技术关键。一旦导丝导管通过阻塞的门静脉,几乎均能及时有效开通门静脉。

  目前,TIPS在治疗门静脉血栓的安全性与可行性已经被证实[20]。本组治疗结果显示经TIPS途径治疗门静脉血栓特别是合并肝硬化患者是安全、微创、有效的方法。


    2018/6/11 15:52:30     访问数:1809
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