冠脉支架晚期再狭窄与中医药干预策略

  2017年中国心血管病报告显示:目前我国冠心病病人约1100万,随着我国医疗技术的普及与进展,冠脉介入治疗被广泛用于急性冠脉综合症(ACS)的再灌注治疗或血运重建治疗,近年来我国经皮冠脉介入治疗(PCI)数量不断增加,已由2009年的23万例增至2017年的75万例左右,并将冠心病急性心肌梗死死亡率由原来静脉溶栓时代的10%降至5%以下。冠脉支架置入术后再狭窄问题是冠脉介入治疗中最为严重的问题,支架内再狭窄(ISR  in-stent restenosis)是指PCI后随访冠脉造影显示,靶病变(特别是支架段)血管内径减小≥50%。金属裸支架(BMS)置入后ISR发生率为30%—40%,尤其在糖尿病、小血管病变、长病变、慢性完全闭塞病变及分叉病变病人中,ISR发生率可高达30%-70%。药物涂层支架(DES  drug eluting stent)的应用明显减弱细胞增殖,使ISR降至了10%左右。但近年的研究发现随着DES支架表面药物逐渐减少,DES的内膜生长会赶上甚至超过BMS的内膜增生程度,产生“追赶现象”,即支架的晚期再狭窄。目前DES再狭窄治疗包括再次DES置入、血管内放射治疗、药物球囊、切割球囊等,但由于缺乏足够的大型随机、对照研究结果支持,关于DES再狭窄的最佳治疗方式尚无定论。


  DES置入术后晚期再狭窄的影响因素。


  临床因素:虽然临床试验证明DES治疗简单新生病变的效果非常显著,但对于更加迫切需要解决ISR问题的高危再狭窄病人(如糖尿病)、高危病变(分叉、慢性完全闭塞、左主干、长病变、小血管病变等)以及ISR病变,迄今为止还没有充分的证据表明他们能从中获益。②生物因素:DES的三种成分(支架平台、活性药物成分、药物载体)均可引起超敏反应,药物洗脱支架聚合物载体(polymer)无法降解,常引发炎症反应,抑制内皮细胞的修复和愈合过程。一项美国FDA对于药物支架超敏反应的研究显示5700多例不良事件中261件为超敏反应,其中17件确定为DES本身引起。③机械及手术操作因素:支架膨胀不完全、药物分布不均匀及支架断裂等因素均会影响支架后再狭窄的发生率。④技术因素:暴露在支架边缘的球囊扩张损伤且未完全覆盖的区域是再狭窄的主要部位,再狭窄主要发生在支架置入后近端支架边缘。


  现代医学对于DES再狭窄的治疗包括使用聚合物载体可降解支架或无聚合物支架、药物球囊、切割球囊、药物支架、可吸收支架、再次DES置入等。再次DES置入是目前较普遍应用的方法,即刻效果和安全性好,有研究表明雷帕霉素药物洗脱支架置入6个月再狭窄率显著低于切割球囊和血管内放射疗法。KISS研究表明在弥漫性病变方面,DES置入显著优于单纯球囊扩张,但在局限病变方面未见显著性差异。药物球囊是治疗DES再狭窄的新方法,它的优势在于输送抑制再狭窄药物的同时无需再加入一层金属以及可能引起持续炎症和免疫反应的聚合物平台,迅速缩短起效时间且能够使药物均匀覆盖于病变处。


  著名国医大师邓铁涛教授在谈到支架术后中医药治疗问题说:“支架只是解决局部病变,冠心病病人的体质与病机没有改变,需要整体调治。”如何防治支架内再狭窄、支架内血栓以及其他”非罪犯”的血管粥样硬化,这都需要用中医”整体观”和”治未病”思想来指导。    早在《黄帝内经》有说:“心热者,不乐,数日乃热,热争则卒心痛。”“诸痛痒疮,皆属于火。”近年来,中医药界诸多学者围绕支架术后再狭窄的病因病机、证候演变规律和中医药防治进行了有益的探索,也取得了一定的成绩。陈可冀院士认为:介入术后病人的病因病机是血管内膜损伤导致“瘀血阻滞,血脉不通”,属于瘀血证。他在芎芍胶囊可明显抑制猪冠状动脉球囊损伤后内膜增生和病理性血管重塑的基础上,进一步观察该药预防冠状动脉介入治疗后冠脉再狭窄的临床疗效。结果表明,芎芍胶囊可减少冠状动脉介入治疗后造影随访的冠脉再狭窄的发生,减少心绞痛复发及急性心肌梗死事件发生率,改善患者的血瘀状态。并且揭示血瘀证的轻重程度是冠状动脉介入治疗后冠脉再狭窄发生与否的重要影响因素。


  现代流行病学研究表明,冠心病的病因,除了遗传,生活方式的改变是罪魁祸首!①随着生活水平提高, 饮食不节,人们嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,水湿运化失常,内生痰浊,痰浊化火;②嗜烟,烟为温热之品,现代流行病学已经证明吸烟是冠心病的一种独立危险因素;③情志化火,现代社会由于生活节奏加快,竞争压力提升,正如刘完素所说“五志过极皆为热病”;④生产力提高,人们过于安逸,身体趋于肥胖,痰湿、痰火内盛;⑤环境污染严重,地球温室效应加剧,全球变暖;⑥外感某些病原微生物(如肺炎衣原体,支原体,巨细胞病毒,腺病毒等)。凡此种种,导致体内火热之邪,积久上犯心脉,阻滞气血运行,猝然而心痛。


  现代医学研究,越来越多的证据表明动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是一个血管受损伤后的炎症反应过程。炎症以及炎性血清标志物在AS的发生发展过程中起着极为重要的作用。学者Stefanadis采用导管温度计检测斑块温度,发现冠心病患者斑块温度普遍增高,且与不稳定性呈正相关。研究分析为斑块内积聚大量炎性细胞因子,使代谢活跃、热量释放增加,斑块局部成为“热点”,这种局部炎症的发生和局部温度升高的联系,通过C反应蛋白炎症标志物,在外周组织也可测到。通过冠状动脉热相图,斑块温度的升高和斑块内部巨噬细胞的聚集有关。通过对稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死经PCI后局部斑块温度的对比,也得出同样结论:局部斑块温度的升高是经PCI术后患者临床事件发生的强预测因子。由炎症所导致的斑块发热也被用来预测易损斑块的不稳定性,从而估计临床事件发生的可能性。现代冠心病中医病因病机与证型研究应坚持宏观辩证与微观辩证相结合。笔者认为,动脉粥样硬化斑块炎症浸润、温度升高,是一种阳热的表现,病机是“真热假寒”、“真实假虚”。


  支架术后病人体质不变。中医认为,人的体质是由先天禀赋和后天因素所组成的,不同的体质决定病证的发展方向。现代流行病学调查越来越清楚地表明,冠心病发病与体质禀赋(遗传倾向)有关。支架术后面临非罪犯血管保护问题。罪犯血管处理之后,可以看到一些病人”此伏彼起”的现象。非罪犯的血管仍然需要保护。


  因而笔者认为,无论ACS,还是稳定性冠心病(斑块成分一样,部分发展为不稳定),病机接近。冠心病在支架置入后热毒以及热壅血瘀之病机不变。围手术治疗乃至长期治疗,应重视清热解毒,或清热活血之方法。支架置入术后病人需要长期治疗和终身治疗。我们要筛选一种既有效,又安全,能够联合西药长期终身服用的中医方法,解决目前支架术后治疗存在的问题。如果我们固执”阳微阴弦”之病机,选用一些“实实”的方法,尤其一些含有如附子温热峻烈有毒之品,那么不仅不能谨守冠心病之病机实质,而且与西药之治疗起拮抗作用而不是协同作用。


  PTCA的问世开辟了冠心病介入治疗的新时代,改变了冠心病治疗的总格局。经过30余年的不断发展,随着临床研究的不断深入、介入材料及治疗技术的不断成熟,冠状动脉介入治疗PCI的适应证不断拓展。但是这一治疗手段,并没有彻底改变管腔的狭窄,并不能彻底改变遗传体质,体内紊乱的脂质和糖类代谢等一系列问题,药物支架虽然使再狭窄率降低到10%以下,也面临相应晚期血栓等问题。所以支架术后,采用整体观和治未病的中医药优势治疗大有用武之地。尤其是中医整体观的运用,概括了产生疾病的各方面因素和条件,并参考体质。通过调节整体而改善局部病变,形成了中医药的一大特色。笔者认为,坚持辨病为先,辨证为次,通过进一步的多中心大样本随机对照临床试验,进行远期随访研究,同时深入进行中药的药理机制研究,相信中医药可以协同解决支架术后面临的问题。


    2018/5/31 21:54:00     访问数:814
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