妊娠合并肺动脉高压右心衰的治疗

作者:罗冬玲[1] 张曹进[1] 
单位:广东省人民医院[1]

  肺高压(pulmonary hypertension)指的是在静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压≥25mmHg。对于育龄期的肺高压女性患者, 妊娠合并肺高压正逐步成为临床中不可回避的一道难题。指南推荐应该严格避孕,而且一旦怀孕,应尽早终止妊娠.但是,尽管明确告知患者继续妊娠的风险及危害,部分患者仍会选择继续妊娠。妊娠状态下循环系统的巨大变化有可能使原本存在异常的肺血管无法代偿,从而诱发右心衰竭.相关文献报道, 心衰是妊娠患者最常见的并发症,尤其是对于合并有肺高压的患者。1998年有学者报道妊娠合并肺高压孕妇病死率为30-56%。得益于妇产科、心内科、麻醉科等多学科的密切监测与靶向药物治疗,近10年来妊娠合并肺高压患者的病死率已降至17-33%。但是,妊娠期肺高压加重导致的右心衰竭仍然是母婴死亡的一大难题。因此,如何有效治疗右心衰竭对降低妊娠患者病死率,提高母婴存活率意义重大。

1.妊娠合并肺高压的病理生理改变---右心衰发生的基础

  1.1正常妊娠过程中,母体血容量将增加30-50%,在妊娠28-34周达到高峰,后维持至妊娠终止。对于正常孕妇来说,右心室回心血量增加的同时可以触发Frank-starling机制,从而增加右心室射血,降低前负荷,因此不容易诱发心衰。而在妊娠期,高孕激素水平将降低肺循环及体循环压力,左室回流增加,每搏输出量增加,加上妊娠期心率增快,心输出量增加,从而维持重要脏器灌注,为胎儿发育提供能量。

  然而,合并肺高压的妊娠患者,由于肺循环阻力增加,右心室代偿性肥厚,Frank-starling机制无法正常发挥作用,容易导致前负荷增加,诱发心衰。而且,孕激素对受损的肺循环血管的扩张作用降低,导致肺循环-体循环阻力比值不匹配,左心室回流减少,体循环阻力下降将导致低血压的发生。由于正常右心室压力明显小于左心室,因此无论在收缩期抑或是舒张期,均有冠脉供血(左心室供血主要发生在舒张期)。然而,妊娠合并肺高压患者在体循环压力下降,右心室压力增加及心室肥厚等因此都可导致右心室供血不足,从而导致右心收缩功能下降,加重心衰,造成恶性循环。

  1.2 在产后一个月内,由于胎儿娩出、麻醉、终止妊娠的方式、出血、疼痛刺激、活动受限等因素的影响,导致血栓栓塞、肺血管舒张、心肌收缩率下降、分娩后血容量突然下降等不良事件发生,从而发生血流动力学发生急剧变化,导致产妇死亡。
总之,由于妊娠合并肺高压患者血流动力学的特殊性,妊娠中晚期及产后一个月内,其右心衰的发生风险极高。

2.右心衰的早期诊断

  妊娠本身可出现呼吸困难、胸闷、下肢水肿、疲劳等不适,因此,右心衰的早期诊断较为困难。因此对于有肺高压病史的患者,应密切关注其体征,比如有无颈静脉怒张等,定期复查BNP、肝肾功能及心脏彩超,及早发现右心功能不全的表现

3.右心衰的治疗

3.1一般治疗

  妊娠合并肺高压患者的一般治疗包括吸氧,纠正电解质紊乱及对症处理。由于缺氧可导致肺血管进一步痉挛,导致肺循环阻力增高。因此,吸氧对这部分患者的治疗至关重要。而酸中毒将增加肺血管对缺氧的敏感性,因此应及时纠正。

3.2抗心衰药物治疗

  与一般抗心衰治疗相似,妊娠合并肺高压患者右心衰的治疗主要从以下三方面进行评估:前负荷,心肌收缩力和后负荷。
怀孕期间任何药物的相对安全性主要取决于药物使用孕母受益与胎儿风险的博弈。受孕后的前两个星期如果使用药物,致畸作用主要发生在月经后的第4 至12 周,要么引起流产或没有明显影响目前,美国食品和药物管理局根据妊娠期和哺乳期的安全性将药物分类为危险类别,如表1:



  3.2.1一般来说,由于妊娠期血容量的增加,其前负荷通常是增加的。因此,适当的利尿有助于减轻前负荷。药物治疗效果不佳时,甚至可使用超滤等方法。

   3.2.2由于肺血管阻力增加,右心室肥厚,因而其耗氧增加。而且,当体循环压力降低时,收缩期及舒张期右室供血不足,使右心室收缩力下降,无法将右室容量超载的部分泵入肺循环,从而导致左室回心血量减少,心输出量降低,不断继续上述的恶性循环。因此,升压及强心等药物的治疗有助于增加右室灌注,增强右室收缩力,减轻右室负荷。最理想的药物是增加心输出量,维持体循环阻力,降低肺血管阻力的同时不发生心动过速及心律失常等不良事件。相关研究指出,去甲肾上腺素(妊娠C级)是α1和β1受体的激动剂,能发挥收缩血管及强心的作用,可在增加右室收缩力的同时维持体循环压力,而且剂量较低时对肺血管阻力无明显影响,可推荐使用。加压素(妊娠C级)作用于V1受体,有降低肺血管阻力,升高体循环压力的同时不降低心输出量,可推荐使用。多巴胺(妊娠C级)作用于D1,α1和β1受体,可增加心输出量,但有反应性心动过速的不良反应。肾上腺素(妊娠C级)有激动α1,β1和β1受体的作用,增强心脏收缩力的同时有导致肺动脉平均压升高的可能,而且在肺高压中的使用中缺乏足够的证据,需慎重用。在增强心肌收缩力方面,可考虑使用多巴酚丁胺(妊娠B级)和米力农(妊娠C级)等强心药。

  3.2.3降低后负荷的关键在于降低肺血管阻力。目前可用于PAH的治疗主要是三类药物:前列环素及其类似物、5磷酸二酯酶抑制剂及内皮素受体拮抗剂,钙通道阻滞剂在适当的病例也被使用。FDA根据药物对孕妇及胎儿的影响进行分级建议(见表2)。目前,指南推荐在妊娠合并肺高压过程中使用磷酸二酯酶抑制剂和前列环素类似物是安全有效的,能显著降低肺血管阻力,降低孕妇病死率。而内皮素受体阻滞剂对胎儿有致畸作用,且在右心衰患者中容易发生肝损害,因而应该避免使用。

  表2  肺动脉高压靶向药物的妊娠用药分类


  在上述药物治疗过程中,应该密切观察母婴的生命体征,并及时监测中心静脉压力或者肺动脉压力,以评估疗效,定期复查彩超及实验室指标,避免治疗不当导致右心衰加重,从而导致母婴死亡。

3.3机械循环支持---ECMO的使用

  相关文献指出,对于药物治疗无效的右心衰患者,建议使用机械循环支持以稳定孕妇血流动力学,改善心衰症状。常见的机械循环支持包括ECMO或者心室辅助装置。ECMO全称为体外膜氧合,主要用于可逆性的呼吸衰竭或者循环衰竭,同时也可用于即将行心脏或者肺移植患者的过渡治疗方法。其主要分为静脉-静脉(VV)型和静脉-动脉型(VA),一般而言,VV-ECMO适用于呼吸衰竭的病人,而VA-ECMO更适用于心衰或心衰合并呼吸衰竭的患者,其绝对禁忌为有抗凝禁忌的患者。相对来说,妊娠状态下,孕妇处于高凝状态,一般无抗凝禁忌,因而妊娠患者发生右心衰且药物治疗无效时,有使用ECMO指征。

  也有文献认为,ECMO在妊娠妇女中的使用疗效不确切,并且有导致母婴出血风险增加的可能,故不主张使用。但是,有病例报道显示,ECMO在妊娠妇女中的使用较为安全,能明显提高母婴生存率。Nirmal S. Sharma及其同事对67例妊娠期使用ECMO的病例进行系统分析后发现,使用ECMO的孕妇,其总体上的母婴存活率分别为80%和70%。而且,近5年报道的妊娠期或产后使用ECMO的病例逐渐增多,并成功用于H1N1导致急性呼吸窘迫综合征,围产期心肌病,心源性休克,肺栓塞等危及生命的情况。因此,ECMO对于急危重症患者的治疗有重要作用,可尝试用于药物治疗无效的妊娠合并肺高压患者。JACC上曾报道过1例ECMO成功用于妊娠合并肺高压的右心衰患者:孕37周的35岁女性患者,右心导管检查术提示CO4.2L/min,PAP 106/35mmHg,PCWP10mmHg。经利尿等治疗后右心衰症状无明显改善,临产前行ECMO置管。胎儿娩出后血压急剧下降,发生全心衰竭,予ECMO治疗,积极利尿,每日监测心脏彩超,3天后病人情况稳定,予撤除ECMO,患者痊愈出院。由此可见,对于药物治疗无效的患者,ECMO有助于稳定血流动力学,改善预后。当然,不可否认的是,ECMO的使用存在出血、栓塞、感染等风险,部分文献报道,其出血风险高达66%,但是病例报道的并发症主要为穿刺部位的出血,为非致死性大出血。而且,定期监测APTT和ACT水平,维持有效抗凝的最低剂量,有助于减少出血风险,提高ECMO使用的安全性。


4.小结

  虽然指南明确指出,对于肺高压的育龄期患者,应该严格避孕,妊娠发生后亦需要尽早终止妊娠。但是,在临床中,仍会不可避免地会遇到妊娠合并肺高压的患者。由于妊娠期及产后血流动力学发生明显改变,合并妊娠的肺高压患者极易发生右心衰,导致不良后果。因此,右心衰的早期诊断,及早抗心衰治疗至关重要。对于药物治疗无效的患者,在血流动力学不稳定的情况下尽早使用ECMO,有助于减轻右心负荷,改善血流动力学,降低母婴死亡率。虽然,目前缺乏大量的证据表明ECMO在妊娠合并肺高压患者右心衰治疗的有效性及安全性。但是,在严密监测凝血功能的前提下,在药物治疗无效严重右心衰患者中使用ECMO有望提高母婴存活率,降低妊娠合并肺高压患者病死率。


    2018/5/28 12:59:56     访问数:874
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏