左室顶部起源室性心律失常的心电图特征与消融治疗

作者:朱文青[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]

  随着射频消融技术的不断进步,室性早搏消融的数量也是与日俱增,且成功率高,疗效可靠。 而常见的特发性室性早搏(简称室早)主要起源于右室流出道心内膜,但也有少数的室早起源于一墙之隔的左室。而左室顶部—左室最高位,即心脏Summit区起源的室性早搏一直被认为是室性心律失常消融的难点,该区域位于左室出口部外侧,消融导管难以到达,距冠状动脉较近,且部分位置表面覆盖厚脂肪层,消融风险大。

 一、解剖位置

  Summit区在心内膜部面的结构由以下几个组成:主动脉窦–二尖瓣连接处(aortomitral continuity, AMC)、左冠窦(left coronary cusp, LCC)以及右室流出道后部区(right ventricular outflow, RVOT)

  Summit区心外膜部:又称GCV/AIV区由起始于左前降支上部到第一间隔支前部再到左回旋支外侧的弧线包绕。心大静脉(great cardiac vein, GCV)、前室间静脉(anterior interventricular vein, AIV)以及两个三角(上部和下部)组成。

  Summit区心外膜部由McAlpine于1974年首次提出。由于该区域位于左室, 比邻GC尾部和AIV起始部,在LVOT和RVOT交汇处,因胚胎时期的发育或应力作用,为心律失常潜在发生部位。GCV将心外膜summit区分为上部和下部,上部邻近冠状动脉且覆盖心外膜脂肪组织,故也称为消融不可到达区域,而下部则为心外膜导管消融可能到达区域。该区域的室早可分为四个区域起源:可到达区室早、不可到达区室早以及GCV内或AIV内的室早。

 


  附:1:显示为常见的summit区


二、心电图特征

  左室顶部室性心律失常起源的心电图特征与心外膜相似,可以表现为“假δ波”。激动初始传导相对缓慢,QRS波起始部亦偏缓。假δ波>34 ms (敏感性83%,特异性95%) ,最短RS间期>121 ms (se-76%,sp-85%) 。V2导联类本位屈折时间>85 ms (87%,90%) MDI最大折转指数(maximum deection index)胸前导联,从QRS起始部到顶峰所需时间大于整个QRS时限(即)的一半以上(>0.55)

 

 


  附图2:心电图特征引自Circulation, 2004 ; 109(15): 1842–1847

  2010年,Yamada对27例起源于左室心外膜summit区的室早心电图进行了分析比较。其中,19例起源于GCV或AIV内、4例起源于可到达区、4例起源于不可到达区。发现通过判断是否伴右束支阻滞图形、移行导联位置、RIII /RII、QaVL/QaVR和V6导联出现S波,可更为精确地推测室早的起源部位。其实移行<1,V5-6的S波,III/II导联振幅比值和AVL/AVR Q波比值均提示早搏更来自左侧,下部可能性大,前两者提示特异性高,也就是阳性预测值高;后面两者是敏感性高,也就是阴形预测值高。其敏感性和特异性均在70%以上,而后三者的特异性更是达到了100%。

1.不同部位起源的心电图特征

⑴右室流出道后部区(RVOT)

  RVOT是特发性室早最常见的起源部位,而RVOT后部接近左冠窦,同属心脏Summit 区。 RVOT室早心电图的典型表现:①左束支阻滞图形,伴有额面QRS 电轴向下;②AVL、AVR 导联QRS 波群呈QS 型。
  
  RVOT后部区室早心电图的表现:①室早的QRS 更窄;②胸前导联移行更早(V3导联或早于V3 导联);③下壁导联R波振幅更大,除极向量向左,I导联可表现为正向波。

  对于移行导联在V3 导联的室早,临床上常难以判断其究竟起源于LVOT 还是RVOT。Betensky等发现了一种新指标,即V2 导联移行率,用以鉴别室早的真正起源。V2导联移行率=[V2 导联室早时R/(R +S)÷V2 导联窦律下R/(R +S)]。以V2导联移行率≥0.6 预测为LVOT 的准确率为91%;以室早移行导联晚于窦律移行导联来排除LVOT 的准确率为100%。

⑵左冠窦起源室性心律失常的心电图特征

  主动脉窦内的VA以LCC室早最常见(70-80%)。 LCC 内心肌纤维更为多见,所以更易出现触发激动。 解剖结构上显示,LCC 可能同时接触到左室出口部心肌的心内膜和心外膜处,此处消融可能会消除起源于此处心内膜和心外膜的VA。 故其也是心脏summit 区VA消融的重要部位。

  LCC起源VA心电图的表现:①  移行导联较早(≤V2导联);②  V1 或V2导联R 波宽大;③  下壁导联出现高R 波;④  V5 、V6导联无S 波;⑤  Ⅰ导联有S 波

  有研究表明LCC室早呈左束支阻滞图形,V1导联呈rS或RS型,V6导联呈R型,Ⅰ导联呈rS型,或V1导联表现为带有切迹的M或W 型,Ⅰ导联呈QS或RS型。此外,Ouyang等发现如V1 或V3 导联R波时限≥QRS 波时限的50%R/S且≥30%,也倾向于判断室早起源于LCC。
 

 
引自欧阳

⑶AMC区起源室性心律失常的心电图特征


  AMC 是指由左冠窦、无冠窦和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域,由室间隔和前壁包绕。AMC 处的细胞组织学及电生理特性与房室结区域的细胞相似,是公认的潜在致心律失常区域。

  AMC 室早心电图特征:①总特征--左纤维三角区域的初始除极向量向左,结尾向量也是向左;②V1 导联呈qR 型—特征性表现。(23%,89%);③Ⅰ导联呈R 或Rs 型。④胸前导联QRS 波群主波呈一致正向的右束支阻滞型且V6导联无S 波。

 

  


  引自Europace (2012) 14, 388–395


  Chen等 是提出将AMC分为前部和中部。 AMC 室早心电图特征:胸前移行两种模式:⑴ 早移行模式,移行导联≤V2导联。⑵“rebound”移行模式:V1呈Rs,V2导联S波加深,V3再呈R型。早移行模式---见AMC前部,其中V1呈qR型仍为特征性表现。“rebound”移行模式---AMC后部,

  Yamada对48例起源于左室Epi,LCC,AMC三个区域室性早搏进行了比较。29例起源LCC,10例起源AMC,9例起源于GCV或AIV内,室早心电图进行了分析比较。①I导联均为小r,极少R---为该三处起搏特点;②V5-6导联S波---AMC起源特点 ;③MDI用于AMC心内膜消融特异性100%。

三、消融策略

⑴标测方法

  常用的标测方法有多种,但各有优弊。①激动标测---异常电位的反转;②起搏标测---局部心肌起搏困难,夺获面积问题;③拖带标测---室速;④基质标测---室速。所以临床常常常采用在三维系统指导下,综合应用上述方法。

⑵左心室顶部消融注意事项

  ①具备有ECG基本功扎实,对初步判断,术前判断、谈话;②标测顺序:RVOT—LVOT---GCV---Epi;③标测导管操作:仔细、耐心;④左侧及心外膜射频消融前一定先行造影,明确靶点与冠脉之间位置关系,至少要>10mm;⑤血管内:冷盐水灌注,低能量,滴定消融。

  总之,起源于左室顶部起源的心律失常是较为复杂又治疗困难。在临床上不仅仅要有扎实的心电图基本功,而且要有熟练的导管操作经验。只要按科学的规律顺序进行思考和分析一定能够解决所有的问题。


    2018/5/28 11:28:58     访问数:1611
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