完全性左束支传导阻滞与希浦系统起搏

 一 完全性左束支传导阻滞概述


  完全性左束支传导阻滞指因希氏束或左侧束支传导障碍导致左室激动延迟,伴有或不伴有因激动延迟引发的左室收缩功能障碍。在无心血管疾病临床症状的人群中左束支传导阻滞的发生率在1.5%左右1。这些人通常无心血管疾病的临床症状,多在其他疾病就诊,外科术前评估或常规体检过程中被发现左束支传导阻滞。左束支传导阻滞是否会进一步进展,发展成更严重的房室传导阻滞或引发心力衰竭,目前尚无统一意见。有研究认为左束支传导阻滞与非左束支传导阻滞人群生存率无差异2,但也有研究认为左束支传导阻滞患者有28%可因心室间和左室内收缩不协调导致左室收缩功能障碍3。


二 真性完左


  近年来欧洲和美国将完全性左束支传导阻滞伴心功能不不全,左室射血分数小于35%的患者列为心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)的1类适应症。其中窦性心律,心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞,QRS波宽度大于150ms为Ia类适应症;心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞,QRS波宽度在130-149ms患者为Ib类适应症。同步化治疗不仅可以改善症状,提高生活质量,还能降低心衰相关的住院率和死亡率。即便如此,接受心脏再同步化治疗的患者中仍有30%为无反应人群。寻找CRT治疗的有效指标,提高CRT的治疗效果是目前心衰器械治疗的研究热点之一。众多的研究表明,左束支传导阻滞的心电图形态与CRT的疗效密切相关。


  早在2009年AHA/ACCF/HRS联合发表共识4,界定了完全性左束支传导阻滞的标准。然而因标准过于复杂,无论是临床应用,还是作为临床研究筛选标准实用性均不佳。目前众多临床研究使用改良后的完全性左束支传导阻滞标准(真性完左)5-9包括:1.QRS宽度在成年男性>140ms,女性>130ms;2.  I, aVL, V1,V2,V5和V6导联中,至少有两个导联QRS波中部有切迹。


  希氏束或左束支近端传导障碍,导致激动自右心室经过室间隔向左室扩布是真性完左形成的基础。胸前导联的切迹代表激动由左室心内膜向左室侧后壁外膜移行。切迹的起点代表激动到达左室心内膜面,通常位于QRS波起始40ms后,QRS波中点之前。切迹的终点位于QRS波后2/3之前,为左室侧壁心外膜除极开始。胸前导联切迹的特征性改变是区分陈旧性心肌梗死疤痕和非缺血性心肌病心内膜疤痕的重要依据10。


  真性完左导致间隔面从左向右除极向量丢。因此真性完左心电图v1导联的形态多为QS型,或rS型,其中r波振幅<1mm。当v1导联r波振幅>1mm,或avL导联和I导联可见深Q波代表室间隔从左至右除极的存在,提示阻滞发生在左束支远端,不符合真性完左的特点。值得注意的是,v1导联r波的振幅也受心电图电极位置,患者心脏转位以及呼吸的影响11。


三真性完左与希氏束起搏


  研究表明真性完左是CRT有效的独立预测指标。其原因考虑与真性完左的传导阻滞发生在his或Lbb(左束支)近端有关。完全性左束支传导阻滞发生的可能原因包括:1. his束局部病变导致传导上发生功能性纵向分离,继而出现传导阻滞。起搏病变附近可以改变his传导特性,纠正完全性左束支传导阻滞。2. his或左束支传导延缓,his束起搏改善局部传导,纠正左束支传导阻滞。3. his或Lbb近端发生传导阻滞,起搏远端可以纠正传导阻滞。以上原因都可以导致激动自右室通过室间隔向左室扩布,形成典型的左束支传导阻滞心电图。对真性完左的患者进行左室心内膜和心外膜联合高密度标测再次证实了左室激动模式12。左室后外侧心外膜为左室激动最晚点,也是CRT治疗中左室电极植入的目标位置。


  由于完全性左束支传导阻滞发生在his或左束支近端,理论上可以通过his束起搏改善his或近端Lbb传导性能,夺获左束支,纠正完全性左束支传导阻滞。临床实践中也有一系列小样本研究证实真性完左可以通过his束起搏纠正,其纠正的比例从70%至95%不等13。完左纠正率的差别可能与入选患者中真性完左的占比有关。


  His起搏进行阈值测试时通常有两个阈值,一个是夺获his的阈值,起搏脉冲与心室激动呈1:1,体表心电图为左束支阻滞图形。另一个是电压较高时,起搏脉冲与心室激动仍为1:1,但体表心电图完全性左束支传导阻滞变为窄QRS波,这是纠正完左的起搏阈值。研究表明his起搏纠正完左的临床疗效显著。但起搏导线各项参数的稳定性还需密切随访。


三真性完左与左束支起搏


  2018年在HRS上黄伟剑教授报道的经右室面穿间隔至左室内膜面,可夺获左侧束支系统,纠正完左。初步结果表明该方法有较低的起搏阈值,良好的感知和阻抗。左侧束支系统起搏心电图成不完全右束支传导阻滞图形,QRS宽度<120ms。窦性心律患者夺获左侧束支系统后可以通过调整SAV间期,达到左右室同步激动的效果。房颤患者可以植入his电极和左室内膜面电极,通过程控达到左右室激动融合的效果。这种经希浦系统起搏纠正完左的方法更生理,初步临床观察收到良好的效果。将来随着工具的改良,操作流程的规范,该方法有望在真性完左伴心衰的患者中广泛应用。


    2018/5/28 10:59:13     访问数:1524
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