急性冠状动脉综合征心律失常处理策略

  心肌缺血和梗死会导致严重的代谢和电生理改变,诱导出现无症状或症状性致死性心律失常。 急性冠状动脉综合征(ACS)患者可发生房性、室性和缓慢性心律失常,可能与循环衰竭、血流动力学恶化相关,常需紧急治疗。 既往以抗心律失常药物为主要手段,包括钠通道阻滞剂和胺碘酮在内的抗心律失常药物(AADs)曾是治疗心律失常的主要方法。而目前介入治疗越来越受到重视,甚至成为首选。

1.ACS室性心律失常

  缺血相关的室性心律失常(VA)机制具有遗传易感性人群,ACS早期多发生多型室速VT/室颤VF。心衰及VT/VF诱发住院死亡率在广泛应用再灌注治疗后显著降低。 急性心肌缺血导致ATP缺乏,无氧酵解酸中毒,细胞外高K+,溶血磷脂酰胆碱蓄积,多因素导致一系列电生理改变。 离子失衡:1)K+通道相关动作电位缩短 ;2)抑制内向整合K电流,改变静息膜电位。收缩乏力 :细胞内Ca转运失调。传导减慢: 缝隙连接功能减低。 心肌再灌注可能引起进一步电生理改变。VT与缺血时间更相关,其次是ACS诱因、心肌损伤范围。机制:Na/Ca交换泵、缓慢激活延迟整合K+电流、肌浆网蛋白磷酸化、细胞内Ca超载触发早晚期后除极、短暂空间去极离散等。 心律失常诱发机制中,从缺血/再灌注区流向非缺血区的电流最为重要。 潜在疾病不同,VA机制也会不同。

1.1 ACS患者VA发生危险评估

  危险评估主要包括就诊延迟,血运重建不成功或部分成功,患者已经存在致心律失常的基质,并发症。PRAMI研究表明:完整的血运重建,相较于单独开通罪犯血管有更好的预后。不完整的血运重建可能会引起VA,但是目前仍需进一步证实。 ACS持续性VA患者的抗心律失常治疗。抗心律失常药物(ADDs)地位受到质疑。 ADDs依赖于电压/频率模式,可导致电生理异质性。但临时及慢性ADD治疗对于难治性VA还是应该考虑的。非药物治疗手段应用增加。 药物治疗方面,VA急性及亚急性期:Beta-blocker:the first 48–72 h,Amiodarone:反复发生的VT/VF, Beta-blocker难以控制 Lidocaine: 可作为Amiodarone替代。VA慢性期:ESC: Amiodarone  150–300 mg 血流动力学不稳定的VA。一项单中心对比Amiodarone 和 Lidocaine ,Amiodarone 在终止VT 和VT电击后24 h 生存 率方面有更大优势。Procainamide在终止VT 方面也优 Lidocaine。 预防ACS后心源性猝死的药物,心律失常抑制试验(CAST),心肌梗死后死亡率增加与IA类和IC类药物使用相关,因此不推荐用于预防ACS后室性心律失常 。 在ACS心室心律失常和心源性猝死(SCD)一级预防方面,在随机对照试验中只有β受体阻滞剂显示死亡率获益。

  VALIANT显示,心肌梗死后早期使用β Blocker,院内死亡率降低了38%。EMIAT和CAMIAT试验显示使用胺碘酮,心肌梗死后患者心脏猝死的发生率降低,但非全因死亡率降低。 对于没有VA的ACS 患者,不应该给予预防性的ADDs治疗。尽管给予了最佳血运重建,如患者出现危及生命的ACS 相关VA,应考虑早期给予β 受体阻滞剂、平衡电解质、镇静以减少交感神经激动和/或刺激过载、重复电复律/除颤。采取上述措施紧急治疗后ACS 相关性VA仍反复发作者,如其他治疗方法失败或不可行,静脉注射胺碘酮是合理的,其次可静脉注射利多卡因。若有条件,在其他治疗失败后应该考虑早期导管消融。 成功再灌注治疗后数分钟内出现的室性快速型心律失常可能是一过性的,不需要治疗。  对于成功再灌注和充分β 受体阻滞剂治疗后仍频繁发生室性早搏和非持续性室性心动过速的患者,根据血流动力学情况,遵循与持续性室性心动过速治疗相同的原则。

1.2 ACS患者VA的非药物治疗

  有缺血性心脏病和严重左心室受损史的患者植入ICD的死亡率有明显的改善。但在没有心律失常的情况下,早期预防性植入ICD在ACS30天内并不未获益。 DINAMIT 和IRIS 研究的结果表明,在早期预防突发性心律失常死亡所产生的任何益处会被其他原因如泵衰竭等死亡抵消。ESC建议心肌梗死患者应在出院前对左心室功能进行评估,6-12周重新评估,此时考虑ICD。在心脏骤停或危及生命的室性心律失常并且没有潜在的可逆原因的患者,支持植入ICD。AVID ,CIDS 和CASH 的Meta分析表明,比较ICD植入与胺碘酮时,心律失常死亡率降低50%,全因死亡率降低28%。左心室功能受损的患者获益更大。瘢痕组织是VT中最常见的基质,导管消融可用于靶点为折返环缓慢传导峡部。 浦肯野纤维介导的多形性VT也可以进行消融治疗。 导管消融可用于难治性瘢痕相关VT紧急治疗和持续性VT引起的反复ICD放电。程序相关死亡率估计高达3%。 然而程序失败,主要反映出不可控制的VT。 需注意其他并发症包括中风,瓣膜损伤,心脏填塞和AV阻滞。

1.2.1神经调节

  交感神经系统完全阻滞,已经成为终止难治性VT风暴的新选择。 一项49例患者的小型RCT显示,在治疗难治性电风暴方面,相较于使用AACLS指南方案相比,左星状神经节阻滞剂,IV艾司洛尔和普罗帕洛尔联合使用在生存率方面更优越。
1.2.2 ACS 患者的电风暴和ICD不恰当放电

  急性缺血更易VF/多型VT,而不是单型VT。不恰当放电放电多与室上性心动过速相关。识别和纠正缺血。抑制交感系统(β 受体阻滞剂、镇静),胺碘酮调整负性肌力影响。利多卡因不优于其他药物。ICD模式调整及程控非常重要,应具有ATP模式。急性心梗后早期行消融比较有前景。

1.2.3 ACS 持续性VA的射频消融治疗

  对于耐药难治性持续性VA患者,纠正缺血后可考虑射频消融治疗。 电风暴时进行射频导管消融是有价值的。 消融终点为抑制室早的触发点、消灭浦肯野电位,对于不可标测的VA,可实施基底引导的消融。 ICDs减少心肌缺血相关VA的死亡率,但是恰当与不恰当放电会增加死亡率并降低生活质量,对电风暴患者早期行射频消融能够降低ICD放电相关的长期死亡率及发病率。 ACS发生VA,可以推荐射频消融,尤其是电风暴。

2.ACS房性心律失常

  ACS患者新发AF与具有AF病史者存在相似的死亡及严重血管事件风险。ACSIS: 13297例ACS患者进行研究住院期间AF发生率低于后期。ACS发生AF者,住院期间并发症、30天及一年死亡风险增加。AF是死亡独立预测指标。对于ACS 合并已存在或新发房颤的患者,推荐使用β 受体阻滞剂或钙离子拮抗剂进行心率控制,而严重左心室功能受损者建议胺碘酮和/或洋地黄。房颤伴血流动力学不稳定者,需紧急DCCV。转复窦律,可考虑DCCV 、胺碘酮。其他抗心律失常药物对于可能不利于急性心梗患者。 推荐根据患者卒中和栓塞风险给予充分抗凝治疗,通常需要联合抗血小板和抗凝治疗。

3.传导阻滞

  房室传导阻滞(AVB),GRACE:59229例ACS患者 ,2.9%发生高度AVB,22.7%院内死亡 ,AVB与住院死亡相关性跟ACS类型有关。早期PCI(<12 h)改善生存率,但临时起搏未明显获益,虽然高度AVB发生率不高,但仍是住院死亡高危因素。

4.PCI 治疗的STEMI患者心律失常

  PCI之前及期间心律失常发生较多,预示进行性缺血及再灌注损伤。 室性早搏或更复杂的心律失常在急性期初常见,无须特殊处理 PCI期间出现的室性快速心律失常需采用直流电复律(DCCV)。超速起搏、β 受体阻滞剂和胺碘酮可用于持续性VT/VF的治疗。多源室速应考虑纠正电解质平衡、β 受体阻滞剂和胺碘酮。对于血流动力学不稳定的难治性室性快速型心律失常患者,可考虑经皮心室辅助装置(LVADs)。房颤多与严重的左室损伤及心衰有关,是全因死亡的预测指标。PCI 期间发生房颤并高心室率导致血流动力学改变者应采取DCCV ,并进一步管理。

5.心源性休克合并急性心肌梗死患者的心律失常

  纠正心源性休克潜在机制,心源性休克患者VT/VF的紧急管理包括DCCV、胺碘酮、利多卡因(若必要)。难治性VT/VF可经皮植入左心室辅助装置和体外膜氧合辅助PCI。导管消融可考虑作为心律失常持续患者的治疗。房颤高心室率应DCCV 治疗;胺碘酮可用于心率控制及辅助心脏复律。若上述心率控制治疗失败,可考虑房室结消融并双室/左心室刺激。严重和症状性心动过缓伴血流动力学不稳定的患者,如果再灌注后数分钟内不能解决问题,则需要安装临时起搏器。

心肌梗死并发症:新发的束支阻滞和房颤传导障碍

  开通罪犯血管通常可逆转新发的缺血引起的传导异常,尤其是下壁心梗导致的房室阻滞。 临时起搏适用于成功再灌注后仍未解决危及生命的心动过缓、药物治疗后的高度房室传导阻滞及室内传导障碍。心梗急性期后仍持续的传导障碍可考虑永久起搏。

6.心脏重症监护室内ACS 患者的临时起搏

  临时经静脉起搏不作为常规治疗,是正性肌力药物(如异丙肾上腺素、阿托品等)不足或禁忌时的选择。临时经静脉起搏应限于:(1)高度房室传导阻滞无足够的逸搏心律;(2)危及生命的心动过缓,如发生在介入过程(如PCI)中;(3)一些紧急情况:急性心肌梗死、药物中毒、电解质紊乱、或伴随全身性感染。如果存在置入永久起搏器的适应证,应尽快置入。体外刺激器(经皮的)不能提供可靠地心室刺激,因此只用于,在严格血流动力学和心电图监测下,并没有其他选择的情况。应尽快采取其他干预措施(变时性药物或临时/永久起搏器)。

小结

  应对ACS 心律失常高危患者进行识别,无论合并何种类型心律失常,血运重建一般均是治疗的首要措施,不能因治疗心律失常而延误血运重建;药物治疗存在挑战与争议,非药物治疗手段越来越受到重视,心房颤动的ACS 患者抗凝治疗的应用还非常不足,应个体化治疗。
    2018/5/26 10:27:09     访问数:527
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