准分子激光在复杂冠脉介入中应用的经验分享

作者:韩渊[1] 荆全民[1] 韩雅玲[1] 
单位:北部战区总医院[1]

  近年来,准分子激光冠脉消蚀术(Excimer laser coronary atherectomy,ELCA)作为一种新的辅助技术广泛应用经皮冠状动脉介入治疗(PCI),随着激光导管和操作技术的改进,新一代激光具有热效应局限、导管通过性能好、并发症发生率低等特点,极大的提高了手术的安全性。2016年11月16日沈阳军区总医院在全国首次进行静脉桥和急性ST段抬高型心肌梗死的准分子激光消蚀术,至今已完成57例复杂冠脉病变激光消蚀治疗,包括7例STEMI病变、18例静脉桥血管病变、18例支架内再狭窄病变、3例钙化病变、6例CTO病变及4例支架膨胀不良病变,本文就目前的最新临床证据和临床经验加以总结。

 1.准分子激光作用原理和操作原则

  准分子激光以氯化氙(XeCl)为介质,波长约308nm,穿透深度小于50 um,主要作用于蛋白质和脂质,组织和血液吸收比率大约为8000:1。准分子激光主要通过光化学原理、光热原理、光机械原理三种机制,这三种效应对消蚀部位的周围组织具有损伤轻、边缘整齐、深度可控、愈合快等优点,不仅可以清除动脉硬化斑块或血栓,同时释放的碎片小于10 um可被吞噬细胞吞噬,避免微循环栓塞,达到消蚀斑块、改善冠脉血流的目的。准分子激光操作主要由两个参数控制,能量密度(mJ/mm2)和脉冲频率(Hz),在激光消蚀过程中,应遵循以下原则(“3S”原则):1.激光导管尺寸不应超过血管直径的三分之二(Size)。2.激光导管推进应缓慢,速度低于1mm / s(Slow)。3.激光消蚀过程中必须保证以1~2ml/秒流量生理盐水持续冲洗(Saline)。

2.准分子激光在冠脉介入治疗的适应症

2.1急性心肌梗死和桥血管病变

  STEMI治疗难题是局部血栓的处理以及预防支架术后的慢血流,而桥血管病变富含脂质、胆固醇,斑块极其不稳定,极易出现远端血管栓塞、无复流、围手术期心肌梗死等并发症,准分子激光作为一种新的辅助手段,可以有效使大于导管直径60%的血栓和软斑块气化,从而可以有效去除血栓,有利于球囊高压力扩张和支架植入,同时增加t-PA活性,促进纤溶,抑制血小板粘附和聚集,有可能避免置入远端保护装置的难题。目前我们已经成功对7例急诊STEMI患者和18例大隐静脉桥血管病变行激光治疗,均未采用远端保护装置,术中仅发生1例慢血流现象,究其原因,与激光导管推送速度稍快,总结经验后,对于富含血栓病变,激光消蚀导管速度应该控制在0.5mm/S以下。从我们的经验来看,ELCA可有效处理STEMI富含血栓的病变和桥血管病变中的软斑块,避免植入远端保护装置,替代了抽吸导管作用且效果可能更优,同时慢血流及无复流发生率明显降低。
 
2.2 支架内再狭窄病变

  目前支架内再狭窄主要采用切割球囊、高压后扩张球囊、药物球囊扩张等手段降低其发生率,但是近远期效果仍不确切。Mehran等人比较准分子激光与球囊扩张,6个月随访显示激光组靶血管再次血运重建率低于对照组(21%比38%,p = 0.0823)。准分子激光消蚀技术可以减少残留支架内新生内膜组织,改变血管内部结构,增加最终管腔面积并降低临床复发率;部分文献报道认为药物球囊具有抑制内膜增生降低支架内再狭窄的发生,然而激光治疗后可减轻支架内新生的内膜组织,破坏斑块的结构,可能使药物球囊发挥更好的作用,虽然目前的指南并没有推荐激光作为支架内再狭窄的治疗手段,但我们对18例反复支架内再狭窄患者实施激光治疗后结果来看,术后即刻最小管腔面积显著增加且血流明显改善,避免再次植入支架,但远期疗效还需要更多临床经验的积累和研究的证实。
  
2.3慢性完全闭塞病变

  准分子激光消蚀术主要用于小球囊难以通过或高压后扩张球囊(通常压力大于球囊爆破压)难以扩张的CTO病变,最近的研究数据显示:激光应用于CTO中器械难以通过病变,手术成功率可以达到93%,临床成功率86%,同时低的并发症发生率。我们中心目前激光治疗CTO病变6例,包括支架内完全闭塞病变,激光导管均成功通过闭塞病变,最终完成球囊扩张或支架植入,其中1例是2017年长城会转播的病例,右冠长段CTO病变合并严重的钙化,术中爆破5个球囊仍无法扩张,1.0球囊或微导管均无法通过,最终采用0.9mm激光导管反复消蚀后顺利完成球囊扩张和支架植入。因此,激光可能作用于CTO病变内部复杂的斑块结构,降低血管内容积负荷,有利于器械的通过。同时对于CTO导丝通过而旋磨导丝无法通过的病变,激光制造通道,为冠脉旋磨术提供条件。 
 
2.4 其他复杂病变 
  
  冠心病患者中钙化现象普遍存在,严重的钙化可使球囊难以充分扩张、支架膨胀不良、器械难以输送,增加PCI的并发症和手术失败风险。对于CTO病变合并钙化,导丝通过而旋磨导丝无法通过的病变,严重的成角迂曲的钙化病变(>60°),支架远端钙化病变、直径较大的(大于2.0mm)钙化病变或者大血管钙化,对于这类特殊的病变,旋磨术应用可能受限,而激光技术可以破坏病变内部分子之间的碳碳双键,改变物理化学结构,易于球囊扩张和支架的理想膨胀,同时制造通道使旋磨导丝通过病变最终完成旋磨。目前为止,我中心采用激光成功治疗复杂冠脉钙化病变3例,其中4例为支架膨胀不良,非顺应性球囊反复高压力、长时间扩张仍无法使支架理想膨胀,最终采用激光消蚀处理后,支架膨胀良好。因此,严重钙化病变仍然是冠脉旋磨术最佳适应症,但是对于基础条件不适合旋磨或者一些极端的钙化病变,激光技术可能是旋磨的重要补充,可部分替代旋磨术的效果。

3.准分子激光应用前景

  准分子激光消蚀术可用于急性心肌梗死高血栓负荷病变、退化的静脉桥血管病变、支架内再狭窄病变和慢性闭塞病变,是一项安全、有效的技术,手术成功率高,并发症发生率低,具有较高的即刻成功率,但目前,激光技术在国内临床应用才刚刚起步,经验相对不足,有待进一步观察总结,但随着病例数据的增加,经验的积累,准分子激光技术在冠脉介入的优势和适应症会进一步显现,常规介入手段难以完成的复杂冠脉病变患者将最终获益。


  1例CABG术后桥血管闭塞病变。 A.造影LCX-SVG近段完全闭塞,OCT示:血栓影像。B. Fielder XT-R导丝,1.7mm激光导管至SVG-OM近段狭窄病变处,以50MJ/mm2/40HZ、60MJ/mm2/40HZ分别消蚀3次后,OCT残余狭窄减轻,血流TIMI2-3级。C.最终植入2.5/29mm、2.75/29mm 2枚药物洗脱支架,OCT支架贴壁良好。D/E.6个月复查冠脉造影SVG-OM原支架通畅,无再狭窄发生。


    2018/5/23 22:11:31     访问数:1264
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